دیابت شیرین نوع 2: درمان دارویی

توصیه های درمانی و هدف درمانی

  • فردی hbaxnumxc دالان هدف 6.5-7.5٪ (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc مقدار هدف نزدیک به 6.5٪ ، فقط در صورتی که با تغییر در سبک زندگی و / یا متفورمین به این نتیجه برسد! (DEGAM)
    • هدف فردی باید در محدوده پایین دهلیز هدف HbA1c یا حتی در صورت لزوم پایین باشد:
      • مدت زمان کوتاه دیابت ؛ سطح HbA1c به طور متوسط ​​بالا رفته تا به امروز. بدون آسیب قلبی عروقی و یا
      • هدف بدون عوارض جانبی قابل دستیابی است (هیپوگلیسمی/ هیپوگلیسمی ، افزایش وزن).
    • هدف فردی باید در محدوده بالای راهرو هدف HbA1c یا حتی در صورت لزوم بالاتر باشد:
      • طولانی مدت دیابت کنترل ضعیف و / یا
      • آسیب قلبی عروقی از قبل موجود / شرایط موجود و قابلیت تنظیم سخت (با افزایش خطر افت قند خون / پایین بودن قند خون) یا
      • بیماری های همزمان (بیماری های همزمان) ، امید به زندگی یا شرایط همراه که تلاش و خطر را توجیه نمی کند در مقایسه با سود دستیابی به هدف کم HbA1c
    • کالج پزشکان آمریکا (ACP): an hbaxnumxc هدف 7-8٪ در اکثر بیماران باید باشد.
  • پایین خشک دهن گلوکز (روزه داری خون گلوکز) سطح سرم بین 100-125 میلی گرم در دسی لیتر (5.6-6.9 میلی مول در لیتر).
  • کاهش سرم بعد از غذا ("بعد از غذا") گلوکز سطح 180 میلی گرم در دسی لیتر (10.0 میلی مول در لیتر) (2 ساعت در pp)
  • درمان هایپرلیپوپروتئینمی و دیس لیپوپروتئینمی موجود (دیس لیپیدمی):
    • جمع کلسترول <180 میلی گرم در دسی لیتر (<4.7 میلی مول (L)) هایپرکلسترولمی/دارو درمان: مقادیر لیپیدی و کاهش چربی درمانی در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس]
    • LDL <100 میلی گرم در دسی لیتر (<2.6 میلی مول در لیتر) ؛ در CHD <70 میلی گرم در دسی لیتر (<1.8 میلی مول در لیتر).
    • HDL
      • مردان:> 40 میلی گرم در دسی لیتر (> 1.1 میلی مول در لیتر)
      • زنان:> 50 میلی گرم در دسی لیتر (> 1.3 میلی مول در لیتر)
    • تری گلیسرید <150 میلی گرم در دسی لیتر (<1.7 میلی مول در لیتر)
  • درمان فشار خون بالا طبق دستورالعمل ESH / ESC (انجمن فشار خون اروپا (ESH) / انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) ؛ بارسلونا ، 2018):
    • فشار خون 140/90 میلی متر جیوه فشار خون سیستولیک در رابطه با سن:
      • سن 18-65 سالگی: 130-120 میلی متر جیوه
      • سن> 65-79: 140-120 میلی متر جیوه
      • سن ≥ 80: 140-130 میلی متر جیوه
    • دیاستولیک خون فشار: هدف درمانی اولیه <90 mmHg؛ صرف نظر از سن و عارضه همزمان ، هدف را برای فشار خون محدوده هدف 80-70 mmHg.
    • حد فشار خون: 120/70 mmHg
  • در صورت لزوم ، درمان of هیپراوریسمی (افزایش در اسید اوریک سطح در خون; نقرس).
  • Ggf درمان of هیپرکالمی (اضافی پتاسیم).
  • کاهش وزن تا وزن طبیعی - کاهش وزن مداوم کاهش می یابد انسولین مقاومت ، که نیاز به ضد دیابت را کاهش می دهد داروهای، از جمله انسولین.
  • فعالیت بدنی را افزایش دهید (حدود 150 دقیقه در هفته).
  • انصراف از نیکوتین
  • همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید.

* * * تحلیل سوئدی دیابت ثبت 187,106 بیمار دیابتی نوع 2 توصیه های فعلی را به چالش می کشد: فشار خون از 110 تا 119 میلی متر جیوه کمتر منجر به سکته قلبی حاد غیر کشنده (-24٪) ، احتمال کمتری در انفارکتوس میوکارد (-15)) ، احتمال کمتری در بیماری قلبی عروقی غیر کشنده (-18) و کمتر به احتمال زیاد منجر به هرگونه بیماری قلبی عروقی می شود (-18٪) و احتمال کمتری نیز منجر به غیر کشندگی می شود بیماری عروق کرونر (-12٪) با این حال ، یک منحنی J برای نقاط انتهایی انفارکتوس میوکارد و مرگ و میر ناشی از همه علت دیده می شود: بیماران 20٪ بیشتر احتمال دارد که پیشرفت کنند قلب شکست و 28 increased افزایش خطر مرگ و میر در فشار خون سطح 110 تا 119 میلی متر جیوه. اطلاع.

  • بیماران نابارور در معرض خطر قلبی عروقی بسیار زیاد باید با یک درمان شوند بازدارنده SGLT2 یا یک آنتاگونیست گیرنده GLP-1 (لیراگلوتید, سماگلوتید, دلاگلوتید) بدون در نظر گرفتن سطح HbA1c.
  • نوروپاتی ناشی از درمان (محیطی) سیستم عصبی اختلالات) در بیماران دیابتی در نتیجه درمان برای ایجاد می شود دیابت (انگلیسی. "نوروپاتی ناشی از درمان در دیابت" ، TIND) ، با نوروپاتی با شروع حاد یا علائم اتونومیک سیستم عصبی اگر HbA1c طی 2 ماه به سرعت بالای 3 درصد کاهش یابد (62٪ در مقابل 4.3٪ که HbA1c در عرض 2 ماه کمتر از 3٪ کاهش یافته است) آسیب می بیند. هر چه کاهش HbA1c سریعتر و بیشتر باشد ، خطر ابتلا به آن بیشتر می شود رتینوپاتی دیابتی (بیماری شبکیه) و میکروآلبومینوریا (علائم هشدار دهنده کلیه بیماری).
  • بیماران مبتلا به دیابت MODY معمولاً نیازی به این بیماری ندارند انسولین، اما با اقدامات رژیم غذایی و ضد دیابت درمان می شوند داروهای (سولفونیل اوره).
  • بیماران مبتلا به دیابت خود ایمنی نهفته در بزرگسالی (LADA) تا حد زیادی مانند بیماران با نوع 2 درمان می شوند دیابت قندی، اما معمولاً نیاز دارند انسولین زودتر از دیابت نوع 2 بدون آنتی بادی.
  • انسولین درمانی فشرده کوتاه مدت (SIIT) می تواند با کاهش سمیت گلوکز در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 تازه تشخیص داده شده ، عملکرد سلول بتا را بازیابی کند و در نتیجه حساسیت انسولین را نیز بازیابی کند. انسولین درمانی به مدت 14 روز با هر یک از آنها انجام شد انسولین لیسپرو or انسولین آسپارت از طریق پمپ انسولین. هدف SIIT یک بود خشک دهن گلوکز (گلوکز خون ناشتا) <6.0 میلی مول در لیتر (108 میلی گرم در دسی لیتر) و مقدار 2 ساعته <8 میلی مول در لیتر (144 میلی گرم در دسی لیتر): بعد از یک سال ، 56 بیمار (58.9٪) وضعیت متابولیکی طبیعی داشتند در بیماران دیابتی نوع 2 ، اگر مقدار HbA1c زیاد باشد ، توصیه های عملی انجمن دیابت آلمان توصیه ای برای انسولین درمانی اولیه ارائه می دهد.
  • راهنمای مراقبت ملی دیابت نوع 2 (وضعیت: 2020): دیابتی های نوع 2 با آترواسکلروز بالینی موجود باید (در HbA1c> 7) قبلاً با ترکیبی از درمان شوند متفورمین و یا یک آگونیست گیرنده GLP-1 یا یک مسدود کننده SGLT2.

توصیه های درمانی براساس برنامه گام به گام

درمان را با مرحله 1 شروع کنید. اگر بعد از سه تا شش ماه به هدف HbA1c نرسیده باشید ، اقدامات مرحله بعدی اجرا می شود.

صحنه معیارهای
1 آموزش ، مشاوره تغذیه ، ورزش
2 متفورمین [CI در صورت ترشح کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه؛ یا عدم تحمل] اگر متفورمین CI:

  • بازدارنده DPP-4
  • انسولین (اغلب انسولین طولانی مدت)
  • بازدارنده SGLT-2
  • سولفونیل اوره / گلینیدز
  • مهار کننده های گلوکزیداز
  • پیوگلیتازون
3 ترکیبی از متفورمین و انسولین /گلی بن کلامید/ مهار کننده DPP-4 ؛ آگونیست گیرنده GLP-1 ، مهار کننده SGLT-2 ، پیوگلیتازون، در صورت مناسب بودن
4 تشدید انسولین درمانی چاقی + متفورمین.

یادداشت های روش:

  • روش کار ، مراحل شرح داده شده در زیر ، به هدف فردی HbA1c و عدم دستیابی به هدف پس از 3 تا 6 ماه بستگی دارد.
  • مونوتراپی: اگر مقدار HBa1c از راهرو هدف - ترکیبی دوگانه با داروی ضد دیابت دیگر (طبق DDG / DGIM) فراتر رود:
    • بازدارنده DPP-4
    • آگونیست گیرنده GLP-1
    • مهار کننده گلوکوزیداز
    • انسولین (اغلب انسولین طولانی مدت)
    • گلیفلوزین ها (مهار کننده های SGLT-2 ؛ مسدود کننده های SGLT-2) توجه: هرچه عملکرد کلیه پایین تر باشد ، اثر مهارکننده های SGLT-2 کمتر است.
    • سولفونیل اوره / گلیناید [ترکیبی از متفورمین و سولفونلی اوره (گلی بن کلامید) ممکن است به طور بالقوه مرگ و میر قلبی عروقی را افزایش دهد]
    • پیوگلیتازون
  • ترکیب دوگانه: اگر مقدار HBa1c از راهرو هدف فراتر رود → ترکیب سه گانه یا انسولین درمانی * با حداکثر یک داروی ضد دیابت (مطابق DDG / DGIM): انسولین فشرده و درمان ترکیبی (طبق DDG / DGIM): علاوه بر خوراکی داروهای ضد دیابت (به ویژه متفورمین ؛ احتمالاً مهار کننده DPP-4 ، مهار کننده SGLT-2):
    • انسولین با تأخیر در ترشح یا
    • انسولین طولانی مدت + آگونیست گیرنده های GLP-1 یا
    • انسولین کوتاه اثر قبل از غذا (SIT) یا
    • انسولین درمانی مرسوم (CT) یا
    • انسولین درمانی شدید (ICT ، CSII)

* انسولین به ندرت به عنوان درمان خط اول استفاده می شود. در چنین مواردی ، موارد زیر معمولاً وجود دارد: سن بالا ، 1٪ b HbA10c ، عوارض عروقی عصبی و کلیوی ، بیماری چند قلبی با چند بیماری) و چند داروئی (> 6 داروی تجویز شده).

"مدیریت افزایش قند خون در دیابت نوع 2" مطابق با دستورالعمل اجماع ADA * و EASD * * [به دستورالعمل ها مراجعه کنید: 4 در زیر]

معیارهای
آموزش ، مشاوره تغذیه ، ورزش
  • متفورمین [(عامل خط اول)
  • اگر بیمار به بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) مبتلا باشد ، به صورت مزمن تشدید می شود کلیه بیماری ، و / یا قلب شکست.

توجه:

  • اگر یک بیمار مبتلا به ASCVD یا بیماری کلیوی در حال دستیابی به هدف HbA1c خود بدون آگونیست های GLP-1 یا مهار کننده های SGLT2 باشد ، در صورت استفاده از چندین روش درمانی ، باید تغییر یکی از این عوامل انجام شود.
  • در مورد مونوتراپی ، باید هدف فردی از HbA1c مورد سال قرار گیرد و احتمالاً بعلاوه کاهش یابد یا هر سه ماه یکبار بررسی شود. در هر دو مورد ، در صورت لزوم یکی از داروهای ضد دیابت فوق اضافه می شود
  • برای بیماران بدون سه عاقبت ذکر شده ، با توجه به ترجیحات فعلی توصیه می شود.

توجه: اگر تزریق درمانی در نظر گرفته می شود ، ترجیحاً آگونیست GLP-1 توصیه می شود

* انجمن دیابت آمریکا (ADA) * * انجمن اروپایی مطالعه دیابت (EASD).

داروهای ضد دیابت و سن

از عوامل ضد دیابت زیر می توان در افراد مسن استفاده کرد:

  • متفورمین (خط اول درمانی)
  • مهار کننده های DPP4 ؛ مزایا: مزایای استفاده در پایبندی درمان، خطر افت قند خون ، وزن بدن و نارسایی کلیوی با درجه بالاتر.
  • آنالوگ GLP-1 (آگونیست گیرنده GLP-1) ؛ مزایا: کمبود افت قند خون ، کاهش وزن ؛ لیراگلوتید: کاهش عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر.
  • گلیفلوزین ها (مهار کننده های SGLT-2 ؛ مسدود کننده های SGLT-2).

یادداشتهای بعدی

  • در بیماران دیابتی نوع 2 مبتلا به بیماری مزمن کلیوی ، اختلال کبد عملکرد ، یا نارسایی قلبی، درمان با متفورمین با کاهش مرگ و میر ناشی از تمام علل همراه است (22٪ کاهش مرگ و میر در مقایسه با بیمارانی که متفورمین مصرف نمی کنند).

عوامل (نشانه اصلی)

  • بیگوانیدس: متفورمین [درمان خط اول!]
  • توجه: تغییر به سولفونیل اوره با افزایش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی (سکته قلبی (13.2 در مقابل 5.0 در هر 1,000 نفر در سال) ، آپوپلکسی) برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که به کنترل قند خون کافی در درمان متفورمین نمی رسند ، همراه است. ترکیبی از سولفونیل اوره با متفورمین کمتر از درمان سولفونیل اوره است.
  • سولفونیل اوره؛ گروه های هدف: شریک ترکیبی برای متفورمین یا موارد منع مصرف (موارد منع مصرف) یا عدم تحمل متفورمین.
    • هنگام مصرف سولفونیل اوره و کاهش قند خون آنتی بیوتیک ها (سیپروفلوکساسین, کلاریترومایسین, لووفلوکساسین، تریمتوپریم / سولفاماتازول).
    • هشدار. خطر بیماری های قلبی عروقی (به ویژه سکته قلبی (حمله قلبی) و آپوپلکسی (سکته مغزی)) در طول درمان با سولفونیل اوره ها 21 درصد بیشتر از درمان با متفورمین است!
    • یک متاآنالیز از 20 مطالعه کوهورت و مشاهده ای که شامل 100,000 بیمار بود ، دو برابر مرگ و میر ناشی از همه علت (مرگ و میر کل) را در بیمارانی که از سولفونیل اوره استفاده می کردند ، نشان داد.
    • از نظر ایمنی قلبی عروقی هیچ تفاوتی وجود ندارد لیناگلیپتین (مهار کننده DPP4) و سولفونیل اوره گلیمپیراید: نقطه نهایی مطالعه ترکیبی اولیه (مرگ قلبی عروقی ، سکته قلبی غیرطبیعی ، یا ضربه) تقریباً به طور مساوی در هر دو گروه اتفاق افتاد (لیناگلیپتین n = 356 ، گلیمپیراید n = 363) ، مربوط به نسبت خطر 0.98 (95.47٪ CI 0.84-1.14).

    توجه: "از مصرف سولفونیل اوره و کنترل شدید قند خون در بیماران دیابتی سالخورده ، ضعیف نوع 2 با روماتوئید باید خودداری شود. آرتروز به دلیل خطر بالای افت قند خون. "

  • گلینیدز گروه های هدف: گلینیدها (سولفونامید) اوره آنالوگها) نسبت به سولفونیل اوره ها در مصرف نامنظم یا غیر قابل اعتماد غذا و نارسایی کلیه مزایایی دارند. علاوه بر این ، انعطاف پذیری بالاتر از سولفونیل اوره سریعتر است شروع عمل و مدت زمان عمل کوتاه تر است.
  • گلیفلوزین (مهارکننده های SGLT-2 ؛ مسدود کننده های SGLT-2) گروه های هدف: مبتلا به هیپوگلیسمی (هیپوگلیسمی) متفورمین که به اندازه کافی تنظیم نشده و دارای مشکلات وزن است.
  • گلیتازون (تیازولیدیندیون) گروه های هدف: نارسایی کلیوی درجه بالاتر (ضعف کلیه) یا شرکای ترکیبی در بیماران بخصوص قند خون.
  • آلفا گلوکوزیداز بازدارنده ها گروه های هدف: دیابت نوع 2 یا شرکای ترکیبی زودرس تنظیم شده.
  • تقلیدهای اینکرتین (آگونیست های گیرنده GLP-1) ؛ گروه های هدف: بیمار مستعد قند خون با مشکلات وزنی که به اندازه کافی با متفورمین کنترل نمی شود
    • آزمایش LEADER روی 9,340،2 بیمار پر خطر با دیابت نوع XNUMX نشان داد لیراگلوتید درمان میزان بروز حوادث ترکیبی مرگ قلبی عروقی ، سکته قلبی غیر کشنده را کاهش می دهد (سکته) ، و آپوپلکسی غیرفاتال (ضربه) از 14.9 (دارونما) به 13 درصد در دوره تحصیل متوسط ​​3.8 سال. بسیار مهم برای این امر کاهش قابل توجه مرگ و میر قلبی عروقی (مرگ و میر) از 6 بود (دارونما) به 4.7 درصد (کاهش خطر نسبی: 22 درصد).
    • در یک مطالعه معتبر نقطه پایانی ، لیراگلوتید شروع ماکروپروتئینمی دائمی را به تأخیر انداخت (> 300 میلی گرم آلبومین/ د)
    • تجزیه و تحلیل داده های "واقعی" در بیماران دیابتی چاق نشان داد که لیراگلوتید قند خون و وزن بدن را بیش از انسولین پایه کاهش می دهد. بعد از 12 ماه ، وزن بدن در گروه لیراگلوتید 6.0 کیلوگرم در مقایسه با گروه انسولین 1.6 کیلوگرم کاهش داشت.
    • از سه داروی ضد دیابت جدیدتر داروهای آگونیست های GLP-1 ، مهار کننده های DPP-4 و مهار کننده های SGLT-2 ، مهار کننده های SGLT-2 خطر مرگ و میر (خطر مرگ) را 12 درصد کاهش می دهند و در رتبه دوم قرار دارند.
    • فرمول دهانی آگونیست GLP-1 سماگلوتید تقریباً میزان مرگ و میر و میزان مرگ قلبی عروقی در بیماران دیابتی نوع II در معرض خطر بالای قلب و عروق به نصف کاهش یافته است. برای مرحله نهایی مطالعه ترکیبی اولیه - مرگ قلبی عروقی (مربوط به قلب) ، سکته قلبی (سکته) ، آپوپلکسی (ضربه) - فقط کاهش غیر قابل توجه خطر 21 درصد حاصل شد.
  • مهارکننده های دیپپتیدیل پپتیداز 4 (مهار کننده های DPP-4 ؛ مهار کننده های DPP-4 ؛ گلیپتین ها) ؛ گروه های هدف: بیمار مستعد قند خون با مشکلات وزنی که به اندازه کافی با متفورمین گلیپتین (مهارکننده های DPP4) کنترل نمی شود ، دارای اثر انسولینوتروپیک است ، اما آنها فقط در صورت افزایش قند خون ، این اثر را دارند ، به طوری که در نتیجه از کاهش قند خون شدید تقریباً به طور کامل جلوگیری می شود.
    • مهار کننده های DPP-4 می توانند به طور بالقوه باعث درد شدید مفصل شوند
    • آلوگلیپتین: FDA هشدار می دهد خطر نارسایی قلبی (خطر نارسایی قلبی). آلوگلیپتین حتی در سندرم حاد کرونر نیز ایمن است
    • Caveat: درمان ترکیبی مهارکننده های DPP-4 و سولفونیل اوره منجر به 52٪ افزایش خطر افت قند خون می شود
    • EMA پس از مصرف داروی مهارکننده SGLT2 کانانگلیفلوزین ، نسبت به قطع احتمال انگشت پا هشدار می دهد. غذا و دارو ایالات متحده حکومت (FDA) در ارزیابی جدیدی از داروی ضد دیابت نتیجه گیری می کند که خطر ابتلا به آن را دارد قطع عضو در طول درمان با کاناگلیفلوزین بالاخره به همان اندازه ای که قبلا تصور می شد نیست.
  • گلیفلوزین (مهار کننده های SGLT-2 ؛ مسدود کننده های SGLT-2) ؛ جمعیت مورد نظر: بیمار هیپوگلیسمی (هیپوگلیسمی) با مشکلات وزنی که به اندازه کافی با متفورمین کنترل نمی شود.
    • سیتاگلیپتین به علاوه متفورمین: شواهدی از مزایای اضافی تا حدودی غیرقابل ارزیابی ، تا حدی قابل توجه در مقایسه با سولفونیل اوره ها (IQWiG ، 2016).
    • داپاگلیفلوزین: به صورت مزمن نارسایی قلبی (نارسایی قلبی) ، پذیرش در بیمارستان برای بدتر شدن نارسایی قلبی و مرگ و میر قلبی عروقی (میزان مرگ و میر ناشی از قلب و عروق) با توجه به مطالعه DAPA-HF به طور قابل توجهی کاهش یافت. همین امر در مورد بیماران بدون دیابت قندی.
    • بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه بهره قابل توجهی از داپاگلیفلوزین.
    • با داپاگلیفلوزین, مثانه سرطان در 0.16٪ از بیماران در مقایسه با 0.03٪ در گروه شاهد رخ داده است. سرطان پستان (سرطان پستان) در 0.4٪ بیماران داپاگلیفلوزین در مقایسه با 0.22٪ در گروه شاهد تشخیص داده شد.
    • سازمان غذا و داروی ایالات متحده هشدار می دهد در هنگام درمان با مهارکننده های SGLT2 مانند کاناگلیفلوزین ، داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین ، ممکن است کتواسیدوز شدید (از بین رفتن شدید متابولیسم) رخ دهد.
    • نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 07-2017 |: اطلاعات BfArM در مورد مهارکننده های SGLT-2: احتمالاً افزایش خطر قطع عضو اندام تحتانی.
    • FDA در مورد Fournier هشدار می دهد گانگرن (ورم مفصلی نکروزان کننده (lat. Fasciitis necroticans) پروینه ؛ بیماری عفونی زیر جلدی و فاشیای باکتریایی ، بسیار خشن (foudroyant)) به دلیل مهارکننده های SGLT2.
    • امپاگلیفلوزین کاهش مرگ و میر ناشی از قلب و عروق (قلبی عروقی) در بیماران پر خطر با دیابت نوع 2 در یک مطالعه: مرگ مرتبط با قلب و عروق ، سکته قلبی (سکته) ، و آپوپلکسی / سکته مغزی (نقطه پایان اولیه کامپوزیت) به طور قابل توجهی با درمان افزودنی با کاهش یافت امپاگلیفلوزین، یعنی یعنی 14٪ نسبت به دارونما (10.5 در مقابل 12.1٪) علاوه بر این ، امپاگلیفلوزین نیز کاهش یافته است نارسایی قلبی (نارسایی قلبی) خطر در بیماران دیابتی مبتلا به بیماری های قلبی عروقی ، و این مستقل از اینکه آیا نارسایی قلبی قبلا وجود داشته است ، بود.
    • برای افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و بیماری های قلبی عروقی قبلی ، GBA (کمیته مشترک فدرال) یک مزیت اضافی قابل توجه برای ایمپاگلیفلوزین را تأیید می کند. اساس مطالعه EMPA-REG OUT-COME است.
    • از سه داروی جدید ضد دیابت آگونیست GLP-1 ، مهار کننده های DPP-4 و مهار کننده های SGLT-2 خطر مرگ و میر را 20٪ کاهش می دهند و بنابراین در وهله اول قرار دارند.
    • امپاگلیفلوزین و کاناگلیفلوزین اثرات محافظت از نفس دارند.

عوامل ضد دیابت وابسته به عملکرد کلیه و وابسته به عملکرد کلیه

گروه عملکرد کلیه وابسته است عملکرد کلیه مستقل است
ضد دیابتی گلیکویدون * گلیکاسید * گلی بن کلامید * گلیمپرید * (هیدروکسی متابولیت) سیتاگلیپتین متفورمین * * رپاگلینید روزیگلیتازون ناتگلیناید * * * pioglitazone saxagliptin * * * *

* سولفونیل اوره ها از مراحل CKD 4 تا 5 منع شده اند * * ترخیص کالا از گمرک کراتینین <60 میلی لیتر در دقیقه در حضور مرحله I تا II نارسایی کلیه پس از CKD ، نظارت بر از پارامترهای احتباس (حداقل دو تا چهار بار در سال) در طول درمان با متفورمین لازم است! * * * مقدار تنظیم در مراحل CKD 4 تا 5 * * * * ساکساگلیپتین می تواند تا مرحله CKD 5 مورد استفاده قرار گیرد در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی ، اغلب باید از انسولین درمانی استفاده شود.

درمان کمکی

  • دهیدرواپیآندروسترون (DHEA) - برای جلوگیری از اکسیداتیو فشار و تشکیل "محصولات نهایی پیشرفته گلیکاسیون" (AGEs). AGEs محصولات پیشرفته گلیکاسیون پیشرفته هستند. اینها نتیجه یک واکنش غیر آنزیمی است کربوهیدرات ها با پروتئین هامصرف 50 میلی گرم DHEA منجر به کاهش اکسیداتیو می شود فشار (اندازه گیری شده کاهش سطح گونه های اکسیداتیو واکنش پذیر (ROS) ، افزایش سطح گلوتاتیون و ویتامین E؛ سطح پنتوزیدین سرم به نصف کاهش یافت ، که نشان دهنده کاهش سن است. این نتایج در مجموع ، در مقایسه با گروه دارونما وجود دارد). این نشان می دهد که آسیب سلولی ناشی از هیپرگلیسمی ممکن است با درمان DHEAS کاهش یابد.
  • درمان آندروپوز - در زمینه دیابت درمانی در مردان - اقدامات حمایتی مهمی است.تستوسترون یک تعدیل کننده مهم حساسیت به انسولین است: تستوسترون حساسیت به انسولین را افزایش می دهد! جایگزینی تستوسترون ، توسط مردان با کاهش سطح سرمی تستوسترون و نوع 2 دیابت قندی، منجر به: کاهش در انسولین ناشتا سطح سرم
    • کاهش سطح گلوکز سرم.
    • کاهش HbA1c
    • انسولین درمانی

شروع انسولین درمانی در بیماران نوع 2:

  • در مرحله پیشرفته بیماری
  • کنترل متابولیکی ناکافی تحت داروهای خوراکی ضد دیابت.
  • خطرات حاد متابولیک (به زیر مراجعه کنید).

در درجه اول ، ترکیبی از انسولین پایه و متفورمین در نظر گرفته می شود. به نتیجه مطالعه زیر توجه کنید: از نظر سال به سال ، میزان مرگ و میر ناشی از تمام علل در ترکیب انسولین-سولفونیل اوره سه تا پنج برابر در مقایسه با گروه انسولین-متفورمین افزایش یافته است. ترکیبی از انسولین پایه به همراه GLP-1-RA مفیدتر از انسولین به تنهایی است: این باعث کاهش تنوع سطح گلوکز خون و همچنین خطر افت قند خون می شود. فارماکوکینتیک آنالوگهای معمول انسولین.

ماده فعال شروع عمل حداکثر اثر مدت زمان عمل نشانگر ویژگی های خاص
انسولین های کوتاه اثر
انسولین طبیعی 15 30 دقیقه 2 ساعت 5-7 ساعت ICT ، PT ، IV درمان <30 دقیقه فاصله خوردن با تزریق
آسپارتات 12 8 دقیقه 30 90 دقیقه 3-5 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات فاصله پاشیدن غذا وجود ندارد
لیسپرو 15 30 دقیقه 30 90 دقیقه 3-5 ساعت
گلوسین 12 30 دقیقه 30 90 دقیقه 3-5 ساعت
سریع آسپارت 5 8 دقیقه 30 90 دقیقه 3-5 ساعت
انسولین با تأخیر در ترشح * - آنالوگ انسولین با اثر طولانی مدت
انسولین با اثر متوسط 45 90 دقیقه 4-10 ساعت حداکثر 24 ساعت نوع 2 درمانی 30-60 دقیقه فاصله خوردن با اسپری
انسولین طولانی مدت (سوپنشنشن روی) 2-4 ساعت 7-20 ساعت 28-36 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات 30-60 دقیقه فاصله خوردن با اسپری
گلارجین 1-2 ساعت - 20-26 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات 30-60 دقیقه فاصله خوردن با اسپری
دتمیر 1-2 ساعت 6-8 ساعت تا 24 ساعت
دگلودک 30 90 دقیقه - > 42 ساعت
گلارژین U 300 1-2 ساعت - تا 36 ساعت
انسولین های ترکیبی
بستگی به ترکیب دقیق انسولین طبیعی و با تأخیر دارد. CT فاصله 30 دقیقه با خوردن اسپری

* مترادف: انسولین پایه ، انسولین اساسی ، انسولین دپو ، انسولین متوسط ​​، انسولین طولانی مدت

حقایق مهم در مورد انسولین

  • نیاز روزانه به انسولین تقریباً 0.5/1.0/40 IU / kg / die (به طور متوسط ​​XNUMX IU / d برای کمبود انسولین).
  • 1 نان واحد (BE) ≡ مقدار غذا حاوی 12 گرم کربوهیدرات. 1 BE ≡ 2 I: E: انسولین: 1 IU در ظهر و 1.5 IU در شب محاسبه مقدار انسولین مورد نیاز = مقدار نان واحد در هر وعده ضرب در اصطلاحاً فاکتور BE ؛ فاکتور BE ≡ مقدار انسولین مورد نیاز بیمار برای تجزیه واحد نان بدون افزایش قند خون.
  • 1 انسولین طبیعی بین المللی ، گلوکز خون (Bz) را با mg 30 میلی گرم کاهش می دهد ، در BZ پایین کمی کم تر ، و در تخریب کتواسیدوتیک کمی بیشتر است.
  • مقدار مقدار انسولین تنظیم شده: (فعلی Bz منهای هدف (120 میلی گرم))) تقسیم بر 30 ، نتیجه چند برابر شده (ضریب: انسولین مورد نیاز روزانه تقسیم بر 40).
  • Caveat: 1 میلی لیتر انسولین طبیعی ≡ 40 IE: / میلی لیتر ؛ انسولین برای قلم: 100 II / ml!

رژیم های انسولین درمانی

  • درمان خوراکی با کمک پایه (BOT).
  • انسولین درمانی مکمل با قبل از غذا ("بعد از غذا") تزریق بدون انسولین پایه (SIT).
    • در صورت لزوم ، عوامل ضد دیابت خوراکی را حفظ کنید
  • انسولین درمانی مرسوم (CT)
    • رژیم تزریق سفت و سخت: حکومت از مخلوط انسولین (معمولاً 1/3 انسولین طبیعی ، 2/3 انسولین متوسط).
    • 2 daily روزانه (صبح ، عصر) / 2/3 از کل ، 30 دقیقه قبل از صبحانه ، 1/3 ≈ ، 30 دقیقه قبل از شام
      • صبح: انسولین طبیعی (پوشاندن صبحانه) ، انسولین متوسط ​​(برای نیازهای پایه + ناهار).
      • عصر: انسولین طبیعی (پوشش شام) ، انسولین متوسط ​​(نیازهای اساسی).
    • بدون انعطاف پذیری
    • موارد مصرف: بیماران مسن و وابسته (مطابق با رعایت شرایط داخلی).
  • انسولین درمانی متداول (ICT) ، خط اول درمان.
    • سطح انسولین پایه: پوشش نیاز پایه از طریق انسولین طولانی مدت / انسولین متوسط ​​(دوز به صورت جداگانه تعیین می شود. حکومت در اواخر شب ، احتمالاً در اوایل صبح).
    • نیاز به انسولین مربوط به غذا: تزریق آلتینسولین با وعده غذایی (بسته به اشتها ، گلوکز خون ، زمان ، فعالیت بدنی) توسط بیمار کاملاً آموزش دیده.
  • انسولین درمانی شدید:
    • حداقل 3 انسولین تزریق در روز
    • تعویض به شرح زیر است:
      • سطح انسولین پایه: نیاز به انسولین پایه با انسولین پایه با اثر طولانی مدت / انسولین با تأخیر در ترشح (1 / در روز).
      • نیاز به انسولین مربوط به غذا: نیاز به انسولین غذای عمومی (مربوط به وعده غذایی) با "انسولین بولوس" کوتاه مدت
    • پیاده سازی با: سرنگ انسولین ، قلم های انسولین یا پمپ های انسولین.
    • دوزهای قابل انعطاف انسولین بسته به شرایط.
  • پمپ درمانی انسولین (PT)
    • سطح انسولین پایه: تحویل مقدار مداوم sc alte انسولین به عنوان نیاز پایه.
    • نیاز به انسولین مربوط به غذا: بولوس آلتینسولین در وعده های غذایی. دوز را با سطح فعلی گلوکز خون و مقدار انرژی غذا تنظیم کنید
    • موارد مصرف: افت قند خون مکرر (گلوکز خون پایین) ، نوسان زیاد سطح گلوکز خون ، دیابت شیرین قابل تنظیم ضعیف در حین بارداری (دیابت بارداری) ، بارداری برنامه ریزی شده در زنان دیابتی نوع 1.

توصیه بیمار

  • تغییر مرتب محل تزریق از لیپودیتروفی (چربی) جلوگیری می کند توزیع بی نظمی جمع شدن چربی)

آلرژی به انسولین

  • در 95٪ موارد مشکوک به آلرژی به انسولین ، هیچ عامل آلرژیک دلیل علائم نیست
  • اقداماتی که باید در موارد انسولین انجام شود حساسیت (اصلاح شده از Jaquier et al. 2013).
    • شدت: خفیف
      • تحقیقات: سوزن های معیوب را رد کنید. پاسخ به انسولین را تأیید کنید.
      • اقدامات: در صورت لزوم سوزن ها و / یا آماده سازی انسولین را جایگزین کنید. در صورت نیاز آنتی هیستامین.
    • شدت: متوسط
    • شدت: شدید یا مداوم.
      • تحقیقات (علاوه بر موارد فوق):
        • خاردار یا داخل پوستی پوست آزمون.
        • بازدارنده C1
        • عوامل مکمل
        • عفونتهای ویروسی و باکتریایی را به عنوان دلیل آن حذف کنید کهیر (هپاتیت B ، CMV ، EBV).
        • در صورت لزوم ، متخصص پوست / روماتولوژیست / ایمونولوژیست / مشاوره کنید.
      • معیارهای:
        • H1 و H2 آنتی هیستامین ها (لوراتادین + رانیتیدین).
        • دیابت نوع 2: انسولین را قطع کنید
        • در صورت لزوم ، انسولین iv به طور خلاصه
        • پمپ درمانی انسولین با یا بدون هیدروکورتیزون.
        • حساسیت بیش از حد
        • استروئیدهای سیستمیک؛ آنتاگونیست گیرنده لکوترین اومالیزوماب (آنتی بادی مونوکلونال ضد IgE) ؛ سرکوب سیستم ایمنی
        • پیوند پانکراس

درمان دیابت نوع 2 در بیمارستان

اهداف درمانی در طی بستری در بیمارستان عبارتند از:

  • تنظیم سطح گلوکز خون به سطح متوسط ​​متوسط.
  • اجتناب شدید از افت قند خون (کاهش گلوکز خون).
  • شروع درمان دیابت طولانی مدت یا بهینه سازی درمان موجود.

در بیماران جدی ، انجمن دیابت آمریکا (ADA) توصیه می کند: شروع انسولین درمانی در سطح BG> 180 میلی گرم در دسی لیتر (هدف BG: 140-180 میلی گرم در دسی لیتر). در بیماران پایدار بالینی: <140 میلی گرم در دسی لیتر قبل از غذا و <180 میلی گرم در دسی لیتر بعد از غذا. به صورت جداگانه ، حتی در صورت عدم وجود خطر قند خون ، می توان مقادیر کمتری را برای آن هدف گرفت. توصیه های اصلی برای درمان دیابت در بیمارستان:

  • انسولین درمانی پاساژ برای بیماران بستری در بیمارستان توصیه می شود
  • متفورمین باید حداقل 24 ساعت ، ترجیحاً 48 ساعت ، قبل از روش برنامه ریزی شده یا قبل از تجویز ماده حاجب ید متوقف شود
  • در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر (CAD ؛ بیماری عروق کرونر) ، کاهش متوسط ​​قند خون و جلوگیری از افت قند خون باید برای
  • هنگام مصرف داروهای خوراکی ضد دیابت ، محدودیت های استفاده در کاهش عملکرد کلیه باید رعایت شود (در هر مورد به HWZ زیر مراجعه کنید).
  • درمان بولوس اساسی با توجه به کیفیت کنترل قند خون به رژیم های اصلاحی ساده ارجح است

عوامل (نشانه اصلی) برای درمان هیپرکالمی (اضافی پتاسیم).

عوامل (نشانه اصلی) برای درمان فشار خون بالا (فشار خون بالا)

  • خط اول درمان با استفاده از مسدود کننده های RAAS.
  • کلسیم انسداد کانال و / یا دیورتیک درمانی تیازید.
  • دیدن فشار خون/ درمان دارویی برای جزئیات بیشتر.

اقدامات درمانی خاص برای عوارض دیابتی

زیر عناوین به همین نام را ببینید: