دیابت شیرین نوع 1: درمان دارویی

یک هدف درمانی

گلوکز

روزه / قبل از غذا BG 90-130 میلی گرم در دسی لیتر (5.0-7.2 میلی مول در لیتر)
BG 1-2 ساعت بعد از غذا (بعد از غذا). <180 میلی گرم در دسی لیتر (<10/XNUMX میلی مول در لیتر)
hbaxnumxc 7.5/6٪ (در صورت عدم خطر تکرار تا XNUMX٪) هیپوگلیسمی/ افت قند خون بیشتر دستورالعمل ها توصیه می کنند hbaxnumxc سطح کمتر از 7.0٪ ، که حتی از هر 10 بیمار حتی یک نفر در طولانی مدت به آن دست نمی یابد. دیدن دیابت بیماری نوع 1 / بیماریهای متعاقب / عوامل پیش آگهی برای جزئیات) کم شدن قند در خون هنگامی رخ می دهد که بیمار تزریق بیش از حد انجام دهد انسولین قبل از غذا یا نیازهای شبانه را بیش از حد ارزیابی کنید.

پارامترهای دیگر

پارامتر دولت هدف درمانی
چربی (چربی خون) بیماران فاقد بیماری رگ عروقی یا ماکروواسکولار.
  • جمع کلسترول <200 میلی گرم در دسی لیتر (<5.7/XNUMX میلی مول در لیتر)
  • LDL <100 میلی گرم در دسی لیتر (<2.6 میلی مول در لیتر)
  • HDL > 35 میلی گرم در دسی لیتر (> 0.9 میلی مول در لیتر)
  • خشک دهن تری گلیسیرید <150 میلی گرم در دسی لیتر (<3.9 میلی مول در لیتر)
بیماران مبتلا به بیماری رگ عروقی یا ماکروواسکولار.
  • جمع کلسترول <170 میلی گرم در دسی لیتر (<4.4 میلی مول در لیتر)
  • LDL <100 میلی گرم در دسی لیتر (<2.6 میلی مول در لیتر)
  • HDL > 40 میلی گرم در دسی لیتر (> 1.0 میلی مول در لیتر)
  • خشک دهن تری گلیسیرید <150 میلی گرم در دسی لیتر (<3.9 میلی مول در لیتر)
بیماران با تری گلیسیرید> 1,000 میلی گرم در دسی لیتر
  • تری گلیسرید حاد <400 میلی گرم در دسی لیتر (<10.3/XNUMX میلی متر در لیتر) ،
  • تحت مداوم درمان <150 میلی گرم در دسی لیتر (<3.9 میلی مول در لیتر).
فشار خون بیماران مبتلا به فشار خون شریانی / فشار خون بالا
  • <130 mmHg / <80 mmHg
وزن BMI
  • kg 25 کیلوگرم در مترمربع

توصیه های درمانی

انسولین درمانی:

  • درمان خوراکی با کمک پایه (BOT).
  • انسولین درمانی مکمل با قبل از غذا ("بعد از غذا") تزریق بدون انسولین پایه (SIT).
    • در صورت لزوم ، عوامل ضد دیابت خوراکی را حفظ کنید
  • انسولین درمانی مرسوم (CT)
    • رژیم تزریق سفت و سخت: حکومت از مخلوط انسولین (معمولاً 1/3 انسولین طبیعی ، 2/3 انسولین متوسط).
    • 2 daily روزانه (صبح ، عصر) / 2/3 از کل ، 30 دقیقه قبل از صبحانه ، 1/3 ≈ ، 30 دقیقه قبل از شام
      • صبح: انسولین طبیعی (پوشاندن صبحانه) ، انسولین متوسط ​​(برای نیازهای پایه + ناهار).
      • عصر: انسولین طبیعی (پوشش شام) ، انسولین متوسط ​​(نیازهای اساسی).
    • بدون انعطاف پذیری
    • موارد مصرف: بیماران مسن و وابسته (مطابق با رعایت شرایط داخلی).
  • انسولین درمانی متداول (ICT) ، خط اول درمان.
    • سطح انسولین پایه: پوشش نیاز پایه از طریق انسولین طولانی مدت / انسولین متوسط ​​(مقدار به صورت جداگانه تعیین می شود حکومت در اواخر شب ، احتمالاً در اوایل صبح).
    • نیاز به انسولین مربوط به غذا: تزریق آلتینسولین با وعده غذایی (بسته به اشتها ، خون گلوکز، زمان ، اعمال جسمی) توسط یک بیمار کاملاً آموزش دیده.
  • انسولین درمانی شدید:
    • حداقل 3 انسولین تزریق در روز
    • تعویض به شرح زیر است:
      • سطح انسولین پایه: نیاز به انسولین پایه با انسولین پایه با اثر طولانی مدت / انسولین با تأخیر در ترشح (1 / در روز).
      • نیاز به انسولین مربوط به غذا: نیاز به انسولین غذای عمومی (مربوط به وعده غذایی) با "انسولین بولوس" کوتاه مدت
    • پیاده سازی با: سرنگ انسولین ، قلم های انسولین یا پمپ های انسولین.
    • دوزهای قابل انعطاف انسولین بسته به شرایط.
  • پمپ درمانی انسولین (PT)
    • سطح انسولین پایه: تحویل مقدار مداوم sc alte انسولین به عنوان نیاز پایه.
    • نیاز به انسولین مربوط به غذا: بولوس آلتینسولین در وعده های غذایی. دوز را با سطح فعلی گلوکز خون و مقدار انرژی غذا تنظیم کنید
    • موارد مصرف: مکرر هیپوگلیسمی (کم خون گلوکز) ، سطح گلوکز خون بسیار نوسان ، قابل تنظیم نیست دیابت ملیتوس در حین بارداری (دیابت بارداری) ، بارداری برنامه ریزی شده در زنان دیابتی نوع 1.
    • در همین حال ، یک حلقه بسته (مدار بسته) مبتنی بر سنسور وجود دارد گلوکز اندازه گیری و پمپ انسولین. اینجا، تحویل انسولین به طور خودکار با اندازه گیری گلوکز در زمان واقعی کنترل می شود ("پانکراس مصنوعی"/" لوزالمعده مصنوعی "). کیفیت درمان ، از جمله سایر موارد ، با" زمان در محدوده "(TIR) ​​ارزیابی می شود. این نشان دهنده نسبت زمان در طول روز است که سطح گلوکز در محدوده مورد نظر 70-180 میلی گرم در دسی لیتر است. در زیر نتایج حاصل از مطالعه نشان داده شده است:
      • مقادیر TIR در ابتدا 61٪ (گروه verum) و 59٪ (گروه کنترل) متوسط ​​بود. 6 ماه پس از درمان ، مقادیر به طور متوسط ​​10 درصد افزایش یافت و در گروه verum به 71 درصد رسید و در گروه کنترل تا حد زیادی بدون تغییر باقی ماند.
      • کاهش hbaxnumxc (گلوکز طولانی مدت) و هیپرگلیسمی و زمان های افت قند خون (هایپرگلیسمی و هیپوگلیسمی).

    خطر مرگ و میر در بیمارانی که پمپ انسولین دریافت می کنند کمتر از بیمارانی است که خود تزریق می کنند

توصیه بیمار

  • تغییر مرتب محل تزریق از لیپودیتروفی (چربی) جلوگیری می کند توزیع بی نظمی جمع شدن چربی)

توجه:

  • بیماران مبتلا به خود ایمنی نهفته دیابت در بزرگسالی (LADA) تا حد زیادی مانند بیماران با نوع 2 درمان می شوند دیابت قندی، اما معمولاً زودتر از افراد دیابتی نوع 2 بدون انسولین نیاز دارند آنتی بادی.

حقایق مهم

  • نیاز روزانه به انسولین حدود 0.5/1.0/40 IU / kg / die (به طور متوسط ​​XNUMX E IE / d در کمبود انسولین).
  • 1 نان واحد (BE) ≡ مقدار غذا حاوی 12 گرم کربوهیدرات. 1 BE ≡ 2 I: E: انسولین: 1 IU ظهر و 1.5 IU عصر محاسبه مقدار انسولین مورد نیاز = مقدار واحدهای نان در هر وعده ضرب در اصطلاح فاکتور BE ؛ فاکتور BE ≡ مقدار انسولین مورد نیاز بیمار برای تجزیه یک واحد نان بدون افزایش قند خون
  • 1 IU انسولین طبیعی کاهش می یابد خون گلوکز (Bz) mg 30 میلی گرم.
  • مقدار مقدار انسولین تنظیم شده: (فعلی Bz منهای هدف (120 میلی گرم))) تقسیم بر 30 ، نتیجه چند برابر شده (ضریب: انسولین مورد نیاز روزانه تقسیم بر 40).
  • Caveat: 1 میلی لیتر انسولین طبیعی ≡ 40 IE: / میلی لیتر ؛ انسولین برای قلم: 100 II / ml!

سایر عناوین (زیر را ببینید)

  • یادداشت هایی در مورد انسولین حساسیت (به زیر مراجعه کنید)
  • توصیه های درمانی در شرایط مختلف (زیر را ببینید).
  • نکاتی در مورد درمان همزمان انسولین با آنالوگهای GLP-1 (مانند لیراگلوتید) یا مهار کننده های SGLT (مانند داپاگلیفلوزین و sotagliflozin) (به زیر مراجعه کنید) [گزارش های تحقیقات فعلی].

مواد فعال (نشانه اصلی)

انسولین

ماده فعال شروع عمل حداکثر اثر مدت زمان عمل موارد مصرف ویژگی های خاص
انسولین های کوتاه اثر
انسولین طبیعی (= انسولین قدیمی) 15 30 دقیقه 1-3 ساعت 5-8 ساعت ICT ، PT ، IV درمان <30 دقیقه فاصله خوردن با تزریق
آنالوگ انسولین انسولین لیزپرو انسولین آسپارت انسولین گلولیزین 5 15 دقیقه 1 ساعت 2-3 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات فاصله پاشیدن غذا وجود ندارد
انسولین با تأخیر آزاد
انسولین متوسط 45 90 دقیقه 4-10 ساعت حداکثر 24 ساعت نوع 2 درمانی 30-60 دقیقه فاصله خوردن با اسپری
انسولین طولانی مدت 2-4 ساعت 7-20 ساعت 28-36 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات 30-60 دقیقه فاصله خوردن با اسپری
آنالوگ انسولین انسولین گلارژین انسولین detemir 2-4 ساعت 20 ساعت /> 24 ساعت فناوری اطلاعات و ارتباطات 30-60 دقیقه فاصله تزریق غذا خوردن

خطر کمتری برای افت قند خون ؛ کنترل متابولیکی بهتر و کم خطرتر امکان پذیر است

انسولین های ترکیبی
بستگی به ترکیب دقیق انسولین طبیعی و با تأخیر دارد. CT فاصله 30 دقیقه با خوردن اسپری

حالت عمل

جایگزینی کمبود انسولین درون زا:

  • synt سنتز گلیکوژن ، سنتز لیپید ، بیوسنتز پروتئین.
  • → گلیکوژنولیز gluc ، گلوکونئوژنز ↓ ، پروتئینولیز ↓ ، لیپولیز

درمان افزودنی برای دیابت نوع 1

تقلیدهای اینکرتین (آگونیست های گیرنده GLP-1).

ماده فعال ویژگی های خاص
لیرگلوتید زیر جلدی مستقل از غذا.

در سال 2014 ، یک ترکیب ثابت با انسولین دگلودک تأیید شد

  • مکانیسم عمل: تقلیدهای اینکرتین باعث افزایش ترشح انسولین می شود. اتفاقاً باعث سیری سریعتر می شوند.
  • عوارض جانبی: دستگاه گوارش (تهوع, اسهال, استفراغ); درد شکم، اشتها را کاهش می دهد.
  • توجه: تقلید اینکرتین لیراگلوتید (آنالوگ هورمون اینکرتین (GLP-1)) سلولهای بتا خسته ("فرسودگی شغلیسلولهای بتا) در دراز مدت در یک مطالعه حیوانی.
  • کاهش وزن بدن کنترل حاشیه ای بهتر و کافی دیابت نوع 1 ؛ درمان الحاقی منجر به کاهش قند خون بیشتر نمی شود

گلیفلوزین (مهار کننده های SGLT-2 ؛ مسدود کننده های SGLT-2).

ماده فعال ویژگی های خاص
داپاگلیفلوزین بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه بهره قابل توجهی در اختلال شدید کبدی ، درمان باید با 5 میلی گرم در روز شروع شود و سپس احتمالاً به 10 میلی گرم افزایش یابد. دوزهای انسولین باید به طور مداوم با داپاگلیفلوزین بهینه شود!
سوتاگلیفلوزین مهار کننده ترکیبی SGLT1 و -2.

استفاده از Sotagliflozin در اختلالات متوسط ​​و شدید کبدی توصیه نمی شود.

  • نحوه عمل: مهار انتخابی سدیمانتقال دهنده گلوکز 2 (SGLT-2) با حدود 40-50٪ مهار گلوکز کلیه جذب (گلوکوزوریا در افراد سالم: 60-70 گرم در روز ؛ در بیماران دیابتی 80-120 گرم در روز) reduction کاهش قند خون (hbaxnumxc کاهش) ، کاهش وزن ، فشار خون کاهش
  • هرچه عملکرد کلیه کمتر باشد ، اثر مهارکننده های SGLT-2 کمتر است: در اختلال عملکرد کلیه مشخص نشده است. با GFR 30-60 میلی لیتر در دقیقه ، انتظار می رود تنها کاهش HbA1c 0.4٪ باشد
  • موارد مصرف: بیماران نوع 1 با BMI ≥ 27
  • موارد منع مصرف: حساسیت بیش از حد به ماده فعال. جاذبه (به دلیل سمی بودن در مطالعات حیوانی).
  • مهار کننده های SGLT-2 در حجم کمبود یا ادرار درمانی.
  • عوارض جانبی: دستگاه گوارش (تهوع) ، عفونت دستگاه ادراری ، عفونت دستگاه تناسلی (ولویت و ولوو واژینیت در زنان و بالانیت در مردان) ، پشت درد، سوزش ادرار ، پولیوریا ، دیس لیپیدمی.
  • بیماران باید سطح کتون خود را اندازه بگیرند
  • سازمان غذا و داروی ایالات متحده هشدار می دهد که ممکن است کتواسیدوز شدید در حین درمان با مهارکننده های SGLT2 مانند کاناگلیفلوزین ، داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین رخ دهد.
  • نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 07-2017 |: اطلاعات BfArM در مورد مهارکننده های SGLT-2: احتمالاً افزایش خطر قطع عضو اندام تحتانی. غذا و داروی ایالات متحده حکومت (FDA) در ارزیابی جدیدی از داروی ضد دیابت نتیجه گیری می کند که خطر ابتلا به آن را دارد قطع عضو تحت درمان با کاناگلیفلوزین بالاخره به همان اندازه ای که قبلا تصور می شد نیست.
  • داپاگلیفلوزین: کاهش وزن بدن کنترل کافی بهتر دیابت نوع 1 ؛ بیماران خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی را افزایش داده بودند. افزایش عفونت های دستگاه تناسلی (که قبلاً با درمان مهارکننده SGLT در دیابت نوع II شناخته شده است).

درمان در شرایط خاص

فعالیت بدنی

ورزش و کار بدنی سنگین رهبری برای افزایش جذب گلوکز توسط سلولهای عضلانی در حالی که این تا حد زیادی مستقل از انسولین است. بنابراین ، بسته به شدت فعالیت ، ممکن است نیاز باشد دوز انسولین تا 50٪ قبل از یک فعالیت برنامه ریزی شده ، یا 2-4 وعده کربوهیدرات اضافی کاهش یابد (نان واحدها؛ BE) ممکن است نیاز به مصرف داشته باشد. پس از چنین فعالیتی ، جذب گلوکز و سوزش توسط عضلات ممکن است ساعتها مستقل از انسولین حفظ شود ، بنابراین انسولین مقدار باید تنظیم شود برای جلوگیری از افزایش قند خون یا افزایش قند خون ناشی از ورزش (قند خون بالا و پایین) ، دیابتی های نوع 1 باید:

  • سطح گلوکز خون را قبل ، حین و بعد از ورزش اندازه گیری کنید.
  • اگر سطح گلوکز خون بالاتر از 14 میلی مول در لیتر (250 میلی گرم در دسی لیتر) یا زیر 5.5/100 میلی مول در لیتر (XNUMX میلی گرم در دسی لیتر) باشد ، شروع ورزش را به تأخیر می اندازید
  • انسولین را در ناحیه ای که در اثر فعالیت بدنی تحت فشار قرار نگرفته است تزریق کنید
  • در صورت لزوم ، در صورت عدم امکان تنظیم دوز انسولین ، کربوهیدرات اضافی تأمین کنید

عفونت های حاد یا مزمن

اینها به دلیل وضعیت کاتابولیک ، نیاز انسولین را افزایش می دهند ، بنابراین کنترل دیابت را به میزان قابل توجهی پیچیده می کند. در چنین شرایطی ، دوز انسولین باید به تدریج بسته به سطح گلوکز خون افزایش یابد تا بتوان سطح گلوکز خون را حداقل در محدوده 8.3-11.1 میلی مول در لیتر (150-200 میلی گرم در دسی لیتر) حفظ کرد. نه به ندرت ، نیاز اضافی 50-100٪ برای این کار لازم است. عادی سازی کامل قند خون تقریباً هرگز موفقیت آمیز نیست و در چنین شرایطی ضروری نیست. با فروکش شدن عفونت ، دوز انسولین باید بتدریج دوباره کاهش یابد. در صورت امتناع بیمار از غذا خوردن به دلیل بیماری ، به هیچ عنوان نباید اشتباه در عدم تجویز انسولین انجام شود. این یک اشتباه رایج است که بیماران و بستگان مرتکب می شوند و باید در جلسات آموزشی به طور جداگانه آموزش داده شوند.

آلرژی انسولین

  • در 95٪ موارد مشکوک به آلرژی به انسولین ، هیچ عامل آلرژیک دلیل علائم نیست
  • اقداماتی که باید در موارد انسولین انجام شود حساسیت (اصلاح شده از Jaquier et al. 2013).
    • شدت: خفیف
      • تحقیقات: سوزن های معیوب را رد کنید. پاسخ به انسولین را تأیید کنید.
      • اقدامات: در صورت لزوم سوزن ها و / یا آماده سازی انسولین را جایگزین کنید. در صورت نیاز آنتی هیستامین.
    • شدت: متوسط
    • شدت: شدید یا مداوم.
      • تحقیقات (علاوه بر موارد فوق):
        • خاردار یا داخل پوستی پوست آزمون.
        • بازدارنده C1
        • عوامل مکمل
        • عفونتهای ویروسی و باکتریایی را به عنوان دلیل آن حذف کنید کهیر (هپاتیت B ، CMV ، EBV).
        • در صورت لزوم ، متخصص پوست / روماتولوژیست / ایمونولوژیست / مشاوره کنید.
      • معیارهای:
        • H1 و H2 آنتی هیستامین ها (لوراتادین + رانیتیدین).
        • در صورت لزوم ، انسولین iv به طور خلاصه
        • پمپ درمانی انسولین با یا بدون هیدروکورتیزون.
        • حساسیت بیش از حد
        • استروئیدهای سیستمیک؛ آنتاگونیست گیرنده لکوترین اومالیزوماب (آنتی بادی مونوکلونال ضد IgE) ؛ سرکوب سیستم ایمنی
        • پیوند پانکراس

مراقبت های دوره ای

اقدامات جراحی در بیماران دیابتی باید با برنامه ریزی دقیق انجام شود هماهنگی از جراح ، متخصص بیهوشی و داخلی. روش زیر ثابت شده است که در بیماران دیابتی تزریق انسولین موثر است:

  • جراحی هرچه زودتر در روز انجام شود
  • نظارت بر قند خون هر 1-2 ساعت (هدف: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • در صورت لزوم ، تزریق گلوکز / انسولین iv (بستگی به طرح داخلی کلینیک دارد).
  • کنترل پتاسیم سرم
  • پس از عمل به محض اینکه بیمار می تواند غذا بخورد ، به رژیم درمانی اصلی برگردید

بارداری

بارداری در زنان دیابتی نوع 1 نیاز به برنامه ریزی دقیق و پیروی دقیق از اقدامات درمانی است. برای زنان دیابتی که توانایی باروری دارند ، باید عادی سازی HbA1c و انسولین درمانی شدید را جستجو کرد. به خصوص هنگام بارداری - ترجیحاً قبل از بارداری - و در سه ماهه اول بارداری (سه ماهه سوم بارداری) ، متابولیسم باید بسیار خوب تنظیم شود ، در غیر این صورت خطر بدشکلی جنین چهار تا ده برابر افزایش می یابد!

درمان "هایپرکلسترولمی" برای پیشگیری ثانویه و اولیه

نشانه ای برای استاتین درمانی وجود دارد (مطابق دستورالعمل های کالج قلب آمریکا و انجمن قلب آمریکا ؛ نوامبر 2013) برای:

  • بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی بدون در نظر گرفتن LDL سطوح.
  • افراد با سطح LDL از 4.9 190 mmol / l (XNUMX ≥) mg / dl
  • بیماران دیابتی 40-75 سال
  • بیماران با خطر قلبی عروقی 10 ساله 7.5/170٪ یا بیشتر و سطح LDL XNUMX میلی گرم در دسی لیتر یا بیشتر

اقدامات درمانی خاص برای عوارض دیابتی

زیر عناوین به همین نام را ببینید: