سرطان خون لنفوسیتیک مزمن: درمان دارویی

هدف درمانی

طولانی شدن بقا

توصیه های درمانی

  • شیمی درمانی (به زیر مراجعه کنید) تسکینی است (تسکین درمانی) ، بنابراین در اواخر زمان (استراتژی "تماشا کنید و منتظر بمانید") و تا حد ممکن ملایم (مدت زمان درمان: طی سالهای طولانی): تعداد زیاد لنفوسیت ها به خودی خود نشانه ای برای درمان نیست! شروع درمان: علائم مشخص جابجایی مغز استخوان یا علائم مربوط به بیماری مانند علائم B (به "علائم - شکایات" در زیر مراجعه کنید) یا خستگی (خستگی یا خستگی):
    • افزایش سریع نارسایی مغز استخوان
    • کم خونی همولیتیک خود ایمنی مقاوم به کورتیکوئید (کم خونی) یا ترومبوسیتوپنی خودایمن (کاهش پلاکت (لخته شدن خون) به دلیل آنتی بادی)
    • لنفوسیتوز پیشرونده (> 50٪ در عرض 2 ماه افزایش می یابد ، زمان دو برابر شدن لنفوسیت کمتر از 6 ماه از تعداد لنفوسیت> 30 G / l)
    • لنفاوی بزرگ شدن گره> 10 سانتی متر یا پیشرفت سریع (پیشرفت بیماری).
    • اسپلنومگالی علامتی یا پیشرونده (اسپلنومگالی ؛> 6 سانتی متر که در زیر قوس ساحلی گسترش می یابد).

    توجه:

    • اگر متوسط ​​اما پایدار باشد ترومبوسیتوپنی or کم خونی وجود دارد ، می توان صبر کرد تا شروع شود درمان حتی در مرحله Binet C
    • در CLL دود (فعالیت کم ، تعداد لنفوسیت <30,000،12 / μl ، زمان دو برابر شدن لنفوسیت> XNUMX ماه) ، امید به زندگی تقریباً طبیعی است ، یعنی درمان نشان داده نشده است.
  • خط اول درمان: مگر اینکه منع مصرف داشته باشد آنتی بادی درمانی، شیمی درمانی (ترکیبی از شیمی درمانی با ضد CD20 آنتی بادی) ترجیح داده می شود به شیمی درمانی تنها.
    • بیماران بدون جهش 17p / حذف TP53 باید شیمی درمانی بر اساس تجویز آنتی بادی CD20 دریافت کنند:
    • بیماران با خطر بالا با حذف 17p / جهش TP53: درمان در شرایط یک آزمایش بالینی. در صورت عدم امکان inhib بازدارنده خط اول تیروزین کیناز بروتون (BTK) ibrutinib Ibrutinib نتایج بهتری نسبت به استاندارد مراقبت از بنداموستین و ریتوکسیماب در یک آزمایش فاز 3 بدست آورد: میزان بقای کلی بین درمان ها تفاوتی نداشت. میزان بقا 2 ساله در گروه bendamustine plus rituximab ، 95٪ در گروه ibrutinib و 90٪ در گروه ibrutinib plus rituximab بود
  • خط دوم درمانی
    • بیماران با ریسک بالا با حذف 17p: درمان با درمان ترکیبی مبتنی بر ایبروتینیب یا ایدالالیزیب (به ترتیب با ریتوکسیماب یا اوتاتوموماب) یا با ونتوکلاکس (بدون در نظر گرفتن اینکه آیا حذف 17p و یا جهش TP53 پس از اوایل یا بعد از عود بیماری دیررس تشخیص داده شود اعمال می شود)
    • عود بیماری زودرس بدون حذف 17p: عود بیماری زودرس یا بیماری مقاوم به درمان بدون حذف 17p / جهش درمانی TP53 → درمان با ایبروتینیب یا درمان با درمان ترکیبی مبتنی بر ایدالالیزیب (به ترتیب با ریتوکسیماب یا اوتاتوموماب)
    • عود دیررس (> 2 سال پس از پایان شیمی درمانی) بدون حذف 17p: یا تکرار درمان اولیه یا در نظر گرفتن درمان با عوامل جدید مانند مهار کننده کیناز
  • موارد شیمی درمانی شامل وجود هر یک از معیارهای زیر علاوه بر مرحله Binet C است:
    • بروز یا بدتر شدن کم خونی (کم خونی) / ترومبوسیتوپنی (کمبود پلاکت).
    • اسپلنومگالی عظیم (> 6 سانتی متر زیر حاشیه هزینه) ، پیشرونده یا علامتی (بزرگ شدن طحال)
    • لنفادنوپاتی عظیم (با قطر> 10 سانتی متر) ، پیشرونده یا علامتی (تورم لنف گره ها)
    • لکوسیتوز پیشرونده (زمان دو برابر شدن لنفوسیتها <6 ماه یا 50٪ افزایش در 2 ماه با شروع از 30,000 لنفوسیت در میکرولیتر)
    • سیتوپنی خود ایمنی مقاوم به درمان استاندارد.
    • علائم B (کاهش وزن ناخواسته > 10٪ در 6 ماه ، تب علت نامعلوم بیش از 2 هفته ، عرق شب بیش از 1 ماه ، حالت خستگی شدید / عذاب آور خستگی).
  • در صورت لزوم ، از مونوکلونال استفاده کنید آنتی بادی (به عنوان مثال آلمتوزوماب) در سلول B نوع CLL (B-CLL) ، در بیمارانی که برای آنها وجود دارد شیمی درمانی گزینه ای نیست و یا به شیمی درمانی پاسخ کافی نمی دهند.
  • درمان عود / پیشرفت (پیشرفت بیماری).
    • انتخاب روش درمانی بر اساس زمان و وجود جهش del17p / TP53 در زمان عود است
      • اگر در آن زمان del17p / TP53 وجود ندارد: در صورت بروز بیش از دو سال پس از پایان شیمی درمانی و یا بیش از یک سال پس از پایان شیمی درمانی ، درمان اولیه را ممکن است تکرار کنید.
    • تحت یک مهار کننده کیناز (مانند ایبروتینیب or ایده آللیسیب) در وضعیت عود کرده: درمان با مهار کننده BCL-2 ونتوکلاکس.
  • در صورت لزوم ، در بیماران جوان با جنرال خوب شرط: بالا-مقدار درمانی به دنبال آلوژنیک پیوند سلول های بنیادی.
  • Wg دفاع ایمنی ضعیف اغلب یک آنتی بیوتیک (آنتی بیوتیک درمانی) مورد نیاز است ، در صورت لزوم تأمین آن نیز ایمونوگلوبولین ها.
  • همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید (پیوند سلول های بنیادی).

مواد فعال (نشانه اصلی)

عوامل سیتواستاتیک

شیمی درمانی برای CLL می تواند با عوامل زیر انجام شود:

آنتیبادیهای مونوکلونال

توجه:

  • قبل از شروع درمان با ایبروتینیب، بیماران باید از نظر عفونت HBV غربالگری شوند.
  • اگر سرولوژی مثبت باشد ، الف کبد قبل از شروع درمان باید با متخصص بیماری مشورت شود.
  • بیماران با مثبت هپاتیت سرولوژی B که نیاز دارد ایبروتینیب برای جلوگیری از فعال سازی مجدد HBV باید طبق استانداردهای پزشکی کنترل یا درمان شود.

یادداشت های اضافی

  • سلول B نوع CLL (B-CLL) ، در بیمارانی که شیمی درمانی گزینه ای برای آنها نیست یا به شیمی درمانی پاسخ کافی نمی دهند: آلمتوزوماب (آنتی بادی مونوکلونال) برای کمبود TP53 ، در ترکیب با کورتیزون.
  • برای بیماران مقاوم به فلودارابین و آلمتوزوماب, اوتاتوموماب* برای درمان خط اول همراه با کلرامبوسیل or بنداموستین از بیماران برای درمان مبتنی بر فلودارابین مناسب نیستند.
    • Obinutuzumab (آنتی بادی مونوکلونال علیه CD20) - در مقایسه با شیمی درمانی به تنهایی ، زمان پیشرفت بیماری بیش از دو برابر شده است. ترکیب اوبینوتوزوماب با کلرامبوسیل موثرتر از کلرامبوسیل به تنهایی است
  • ونتوکلاکس: بازدارنده خوراکی BCL-2 برای بازگرداندن فرآیندهای طبیعی آپوپتوز در سلولهای CLL تغییر یافته - سایپرز ، باشگاه دانش این امر با بیان بیش از حد BCL-2 جلوگیری می کند. مهار آپوپتوز (مرگ سلولی برنامه ریزی شده) و تنظیم نامناسب تکثیر ، عناصر اصلی در پاتوژنز (توسعه بیماری) لوسمی لنفوسیتی مزمنموارد مصرف: بیماران مبتلا به CLL عودکننده یا مقاوم به درمان با شواهد حذف 17p یا جهش TP53.
    • درمان خط اول: بیمارانی که جهش 17p / TP53 دارند و برای درمان با مهار کننده مسیر گیرنده سلول B (BCR) واجد شرایط نیستند
    • خط دوم درمانی: بیماران با جهش 17p / TP53 پس از شکست یک مهار کننده BCR.
    • خط سوم درمانی: بیماران بدون حذف جهش 17p / TP53 پس از عدم موفقیت در شیمی درمانی و درمان با یک مهار کننده BCR.
  • در یک مطالعه مرحله دوم ، ibrutinib و ونتوکلاکس در ترکیبی که به طور مکرر بهبودهای کامل (بهبود موقتی یا دائمی علائم بیماری) همراه است حذف سلولهای تومور از مغز استخوان؛ در 12 ماه ، نسبت بیماران در بهبودی کامل 88 بود. در 61٪ از این بیماران ، فلوسیتومتری نیز دیگر نشان نداد سرطان خون سلولهای مغز استخوان.
  • برخی از بیماران مقاوم به درمان با CLL از نوع B سلول (ALL سلول B) هنوز توسط ایمونوتراپی با T اصلاح شده ژنتیکی خود کمک می کنند لنفوسيت ها (CAR سلول درمانی T * * ؛ "CAR" = "گیرنده آنتی ژن كیمرئیك"): PFS متوسط ​​(بقای بدون پیشرفت انگلیسی ؛ بقای بدون پیشرفت) 12.3 ماه در بیماران با بهبود كامل / جزئی ، بقای كلی متوسط ​​بود 12.4 ماه (مقایسه: ibrutinib: متوسط ​​3 ماه).

* اوفتوموماب از آن زمان تمدید تأییدیه برای غیر تحت درمان را دریافت کرده است لوسمی لنفوسیتی مزمن* * سلول درمانی T CAR (سلولهای T گیرنده آنتی ژن کایمریک): سلولهای T خود بیمار مجهز به گیرنده های آنتی ژن کایمریک ("گیرنده آنتی ژن کایمریک" ، CAR) در خارج از بدن (ex vivo) در سطح ژنتیکی هستند ، بنابراین به طور خاص هدف قرار دادن سرطان. سپس این سلول ها مجدداً به بدن تزریق می شوند. سپس آنها به ویژگی های مناسب تومور در سلول متصل می شوند لنفوم سلول ها ، منجر به پاسخ ایمنی پایدار از طریق آزاد سازی کموکین ها ، سیتوکین ها و لیتیک می شود مولکول ها. عوارض جانبی: ترشح مواد پیام رسان درون زا که قبلاً ذکر شد (طوفان سیتوکین) ممکن است زیاد باشد تب و آسیب عضو تهدید کننده زندگی ؛ سایر عوارض جانبی احتمالی شامل سندرم لیز تومور (TLS ؛ خطرات متابولیکی تهدیدکننده حیات است که می تواند در صورت نابودی ناگهانی تعداد زیادی از سلولهای تومور رخ دهد) و سمیت عصبی (خاصیت ماده برای تأثیر مخرب بر روی بافت عصبی). پیوند سلول های بنیادی خون آلوژنیک

برای بیماران پرخطر ، آلوژنیک خون پیوند سلول های بنیادی همچنین باید بحث شود همولیتیک حاد خودایمنی کم خونی یا خود ایمنی ترومبوسیتوپنی (AITP)