آمبولیسم ریوی: درمان دارویی

اهداف درمانی

  • انحلال ترومبوز (ترومبولیز / انحلال ترومبوز).
  • پروفیلاکسی ثانویه (اقدامات با هدف جلوگیری از پیشرفت بیشتر بیماری که قبلاً اتفاق افتاده است ؛ به زیر مراجعه کنید).

توصیه های درمانی

  • دستورالعمل های ESC 2019: درمان ضد انعقاد خون باید به محض ریوی انجام شود آمبولی مشکوک است ، اگر احتمال بالینی متوسط ​​یا زیاد وجود داشته باشد ، بدون انتظار برای نتیجه تصویربرداری تشخیصی.
  • ترومبولیز داخل وریدی به عنوان یک اقدام اضطراری در وخامت همودینامیک (توصیه کلاس 1) با گروه های دارویی مختلف بسته به خطر مرگ و میر (خطر مرگ و میر). DGK فعلی (انجمن آلمان دانش قلبشناسی) دستورالعمل ، بسته به اینکه همودینامیک باشد ، بیمار خطر بین زیاد و غیر خطر را تشخیص می دهد ("خون جریان در عروق") ناپایدار یا پایدار است.
    • در موارد با خطر مرگ و میر بالا ، نشانه روشنی برای استفاده از ترومبولیتیک وجود دارد داروهای (RT-PA: فعال کننده پلاسمینوژن نوع بافت نوترکیب ؛ آلتپلاز) بعلاوه هپارین درمان (شکسته نشده هپارین، UFH).
    • در ریسک متوسط ​​، سود لیز ("حل کردن ترومبوس" سوال برانگیز است ؛ درمان با تجزیه نشده هپارین (UFH) یا آنالوگ هپارین مصنوعی.
    • پا ریسک کم؛ درمان با: هپارین با وزن مولکولی کم (NMH) (ممکن است تصمیم گیری شود) ؛ بستن نظارت بر مورد نیاز است.
    • بیماران جوان به وضوح از ترومبولیز بهره مند می شوند ، در حالی که بیماران مسن سه برابر خطر خونریزی دارند.
  • علاوه بر این ، بیماران دریافت می کنند اکسیژن و کافی درد درمان.
  • بستگی به شدت ریوی دارد آمبولی، رژیم های درمانی سازگار با خطر زیر را می توان تشخیص داد [mod. بعد از 5 ، 10]:
    • ریسک بالا
      • ضد انعقاد: UFH (/ NMH)
      • ترومبولیز سیستمیک (انحلال ترومبوز با کمک داروها) یا آمبولکتومی جراحی (برداشتن آمبول توسط جراحی)
    • متوسط ​​با ریسک بالا (نشانگرهای زیستی (hsTnT ≥ 14 pg / ml یا NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) یا ارزیابی عملکرد RV (اختلال عملکرد دهلیزی راست ؛ TTE یا CTPA) [هر دو مثبت].
      • ضد انعقاد: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • بستری شدن در بیمارستان (IMC / ICU حداقل 48 ساعت) ، در صورت عدم ثبات مجدد خون در همودینامیک درمان.
    • متوسط ​​کم خطر (نشانگرهای زیستی (hsTnT ≥ 14 pg / ml یا NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) یا ارزیابی عملکرد RV (اختلال عملکرد دهلیزی راست ؛ TTE یا CTPA) [یک یا هیچ مثبت].
      • ضد انعقاد: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • بستری در بیمارستان (بخش عادی)
    • ریسک کم
      • ضد انعقاد: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • ترشح زودرس / درمان سرپایی
  • پروفیلاکسی ثانویه: به زیر مراجعه کنید.
  • پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (VTE): به بخش زیر مراجعه کنید: "ریوی آمبولی/جلوگیری".

افسانه

هشدار. بعد از سه ماه ضد انعقاد (ضد انعقاد) و بروز تنگی نفس (تنگی نفس) ، به این فکر کنید: ترومبوآمبولیک مزمن فشار خون ریوی/ پرفشاری خون ریوی (CTEPH ؛ برای اطلاعات بیشتر ، به "عواقب" مراجعه کنید).

نشانه های بیشتر

  • استاتین ها خطر ترومبوآمبولی وریدی راجعه را 27٪ (95٪ CI [فاصله اطمینان] 21-32٪) کاهش می دهند. کاهش خطر نسبی برای
    • شریانی آمبولی ریوی 25٪ (95٪ CI 4-42٪).
    • ترومبوز ورید عمقی پا 34٪ (95٪ CI 29-40٪)

موارد منع مصرف مطلق (موارد منع مصرف) برای ترومبولیز:

  • Zn (وضعیت بعد) توهین خونریزی دهنده (خونریزی مغزی)/توهین (ضربه) از علت ناشناخته
  • توهین ایسکمیک روی در 6 ماه گذشته.
  • روی ضربه مغزی مغزی یا نئوپلازی (بیماری تومور).
  • Zn تروما / جراحی عمده در 3 هفته گذشته.
  • روی سر آسیب در 3 هفته گذشته
  • رویخونریزی گوارشی (خونریزی دستگاه گوارش) در ماه گذشته.
  • محل های سوراخ غیر قابل فشرده سازی
  • تمایل به خونریزی
  • برش آئورت (مترادف: آنوریسم dissecans aortae) - شکاف حاد (تشریح) لایه های دیواره آئورت (اصلی) شریان) ، با پارگی لایه داخلی دیواره رگ (اینتیما) و خونریزی بین انتیما و لایه عضلانی دیواره رگ (محیط خارجی) ، به معنای آنوریسم دیسسکانس (گسترش پاتولوژیک عروق).

هوش مصنوعی مطلق باید در صورت تهدید کننده زندگی در نظر گرفته شود آمبولی ریوی. خونریزی داخلی فعال وجود دارد و اخیراً خونریزی داخل مغزی خود به خود اتفاق افتاده است (ICB. خونریزی مغزی) موارد منع مصرف نسبی به ترومبولیز:

  • Zn TIA (حمله ایسکمیک گذرا / اختلال پرفیوژن) مغز در 24 ماه گذشته باعث نقص عصبی می شود که به طور کامل ظرف 6 ساعت برطرف می شود.
  • ضد انعقاد دهان (OAK؛ مهار خون لخته شدن
  • بارداری تا 1 هفته پس از زایمان (پس از زایمان).
  • Zn آسیب قلبی ریوی احیا (احیا).
  • شریانی نسوز فشار خون (خون فشار که حتی با کنترل نمی شود حکومت از 3 medications داروی ضد فشار خون / فشار خون بالا در دوز کافی از جمله داروی ادرار آور / آبگیری).
  • بیماری پیشرفته کبدی
  • آندوکاردیت باکتریایی (التهاب پوشش داخلی قلب)
  • پپتیک فعال زخم (زخم ناشی از حمله به اسید معده روی معده مخاط از قبل آسیب دیده توسط ، به عنوان مثال ، عفونت هلیکوباکتر پیلوری).

انعقاد طولانی مدت

هدف درمانی

پروفیلاکسی ثانویه.

توصیه های درمانی

ضد انعقاد با:

توجه: موارد منع مصرف NOAKs (دستورالعمل ESC: توصیه کلاس III): نارسایی شدید کلیه (به عنوان مثال) بارداری و شیردهی بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولید.

مدت زمان ضد انعقاد خوراکی

توجه: ارزیابی بالینی معمول 3-6 ماه پس از حاد آمبولی ریوی توصیه می شود (دستورالعمل های ESC: توصیه نامه درجه I).

صورت فلکی بالینی مدت زمان
اولین ترومبوآمبولی
عوامل خطر برگشت پذیر ماه 3
ایدیوپاتیک یا ترومبوفیلی ماه 6-12
ترکیب شده ترومبوفیلی (به عنوان مثال ، جهش فاکتور V + جهش پروترومبین) یا سندرم آنتی فسفولید آنتی فسفولید ماه 12
بیماری های مزمن منجر به ترومبوفیلی زمان نامشخص
ترومبوآمبولی عود کننده (مکرر) درمان مداوم
بدخیمی فعال (سرطان) درمان مداوم

معیارهای "طرفدار / موافق" برای درمان نگهدارنده طولانی مدت با داروهای ضد انعقاد خون

معیار برای برضد
عود (عود ترومبوز) بله نه
خطر خونریزی پایین بلند
کیفیت ضد انعقاد ، قبلی خوب بد
جنس مرد زن
D-dimers (پس از پایان درمان) ↑ طبیعی
ترومبوز باقیمانده (ترومبوز باقیمانده) در حال حاضر غایب
محلی سازی ترومبوس نزدیکی دیستال
پسوند ترومبوس کشش طولانی برد کوتاه
ترومبوفیلی (افزایش تمایل به ترومبوز) ، شدید بله نه
درخواست بیمار برای این در برابر

افسانه

  • az.B. سندرم آنتی فسفولیپید (APS ؛ سندرم آنتی فسفولیپید آنتی فسفولیپید).
  • bz B. عامل هتروزیگوت V لیدن یا جهش پروترومبین هتروزیگوت (جهش فاکتور II).

توصیه های کنونی ESC عبارتند از:

مدت زمان ضد انعقاد افزایش ضدانعقاد> 3 ماه توصیه می شود طولانی شدن ضدانعقاد> 3 ماه باید در نظر گرفته شود
  • ضد انعقاد درمانی به مدت 3 ماه:: همه بیماران مبتلا به LE (توصیه کلاس IA).
  • بیماران با اولین رویداد ثانویه به یک عامل خطر "عمده" گذرا / برگشت پذیر: توقف انعقاد خون بعد از 3 ماه (توصیه کلاس IB).
  • بیماران مبتلا به یک واقعه عودکننده (که با یک عامل خطر "اصلی" گذرا / برگشت پذیر همراه نیست): ضد انعقاد دهانی مداوم (توصیه کلاس IB).
  • بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید: ضد انعقاد دهانی دائمی (توصیه کلاس IB).
  • در بیماران با اولین رویداد بدون عامل خطر قابل شناسایی (توصیه کلاس IIaA).
  • در بیماران با اولین رویداد همراه با یک عامل خطر مداوم (غیر از سندرم آنتی فسفولیپید) (توصیه کلاس IIaC).
  • در بیمارانی که اولین واقعه دارند ، با یک عامل خطر "جزئی" گذرا / برگشت پذیر همراه است (توصیه کلاس IIaC).

توجه: اگر ضد انعقاد خوراکی در بیماران با آمبولی حاد ریوی نشان داده شده باشد - و مگر اینکه منع مصرف NOAK وجود داشته باشد - از NOAK و نه از آنتاگونیست ویتامین K استفاده شود (دستورالعمل های ESC: توصیه درجه 1). موارد منع مصرف NOAKs شامل ضد انعقاد لوپوس است. سندرم ، نارسایی شدید کلیه (اختلال کلیه) ، بارداری، و شیردهی (شیردهی). سایر نشانه ها

  • مطالعه WARFASA و یک مطالعه دیگر این را نشان می دهد استیل سالیسیلیک اسید (ASA) همچنین تأثیر مهمی در جلوگیری از عود ترومبوآمبولی وریدی دارد (کاهش خطر وقوع تقریباً 33٪ در مقابل 90٪ با حکومت آنتاگونیست ویتامین K ، VKA) ؛ تجویز ASA پس از قطع انعقاد دهانی یک گزینه در حضور قلب و عروق است عوامل خطر.
  • در بیماران پرخطر مبتلا به آمبولی ریه ، ادامه ضدانعقاد به مدت شش ماه در 18 ماه منطقی به نظر می رسد. در یک دارونماآزمایش کنترل شده با استفاده از آنتاگونیست ویتامین K خوراکی وارفارین، ترومبوآمبولی وریدی علامت دار عودکننده در 78٪ موارد کمتر رخ داده است.
  • NOAKs / ضدانعقاد خوراکی مستقیم (DOAKs).
    • Bachte: برای دبیگاتران و ادوکسبان، درمان قبلی با هپارین های با وزن مولکولی کم فراهم شده است آپیکسابان و ریوروکسابان می تواند بدون استفاده قبلی حکومت یک هپارین با وزن مولکولی کم. آپیکسابان و ریوروکسابان می توان بدون تجویز قبلی هپارین با وزن مولکولی پایین استفاده کرد.
    • توصیه های درمانی برای DOAK در چاقی:
      • وزن بدن ≤ 120 کیلوگرم یا BMI ≤ 40 کیلوگرم در مترمربع بدون مقدار تنظیمات.
      • BMI> 40 کیلوگرم در مترمربع یا وزن بدن> 2 کیلوگرم ، VKA (نگاه کنید به بالا) باید استفاده شود یا از طریق اندازه گیری سطح و اوج DOAK انجام شود
        • اگر اندازه گیری های سطح در محدوده مورد انتظار قرار گیرند ، می توان دوز مربوطه را در جای خود رها کرد.
        • اگر اندازه گیری های سطح زیر دامنه مورد انتظار باشد ، بهتر است از VKA استفاده شود.
  • اگر بعد از اولین حادثه وریدی ترومبوآمبولی ، درمان ضد انعقادی قطع شود ، خطر عود افزایش می یابد.
  • ریواروکسابان ممکن است باعث خونریزی در زجاجیه چشم شود که لزوماً به قطع دارو نیاز ندارد.

توجه: بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید نباید با داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOAK) درمان شوند. خواص دارویی NOAKs / ضدانعقاد خوراکی مستقیم (DOAKs).

آپیکسابان دابیگاتران ادوکسبان ریوروکسیابان
هدف Xa ترومبین IIa Xa Xa
کاربرد 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
فراهمی زیستی [٪] 66 7 50 80
زمان رسیدن به سطح اوج [ساعت] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
نیمه عمر [ساعت] 8-14 14-17 9-11 7-11
حذف
  • کلیه: 25٪
  • کبدی: 25٪
  • روده: 50٪
  • کلیه: 80٪
  • کلیه: 30٪
  • روده: 70٪
  • کلیه: 30٪
  • کبدی: 70٪
برای نارسایی کلیه منع کردن کلیرانس کراتینین: <15 میلی لیتر در دقیقه منع کردن کلیرانس کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه منع کردن کلیرانس کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه منع کردن کلیرانس کراتینین: <15 میلی لیتر در دقیقه
اثر متقابل CYP3A4 مهار کننده قوی P-GP ریفامپیسین ، آمیودارون ، PP! CYP3A4 مهار کننده CYP3A4

یادداشتهای بعدی

  • اگر بعد از اولین حادثه وریدی ترومبوآمبولی ، درمان ضد انعقادی قطع شود ، خطر عود افزایش می یابد.
  • مطالعه WARFASA و یک مطالعه دیگر این را نشان می دهد استیل سالیسیلیک اسید (ASA) همچنین تأثیر مهمی در جلوگیری از عود ترومبوآمبولی وریدی دارد (کاهش خطر وقوع تقریباً 33٪ در مقابل 90٪ با تجویز آنتاگونیستهای ویتامین K ، VKA). تجویز ASA پس از قطع انعقاد دهانی یک گزینه در حضور قلب و عروق است عوامل خطر.
  • توصیه های درمانی برای DOAK در چاقی:
    • وزن بدن ≤ 120 کیلوگرم یا BMI ≤ 40 کیلوگرم در مترمربع بدون مقدار تنظیمات.
    • BMI> 40 کیلوگرم در مترمربع یا وزن بدن> 2 کیلوگرم ، VKA (نگاه کنید به بالا) باید استفاده شود یا از طریق اندازه گیری سطح و اوج DOAK انجام شود
      • اگر اندازه گیری های سطح در محدوده مورد انتظار قرار گیرند ، می توان دوز مربوطه را در جای خود رها کرد.
      • اگر اندازه گیری های سطح زیر دامنه مورد انتظار باشد ، بهتر است از VKA استفاده شود.

آمبولی ریوی در سرطان