مسمومیت خون (سپسیس): دارو درمانی

هدف درمانی

• اجتناب از عوارض

توصیه های درمانی

• La درمان سپسیس پیچیده است. در این زمینه ، "مواد مخدر درمان"یکی از موارد اصلی است. علاوه بر این ، علی درمان (به بخشهای "درمان بیشتر" و "درمان حمایتی" مراجعه کنید (همچنین در بخش "درمان بیشتر" نیز نگاه کنید)) از اهمیت زیادی برخوردار است.
• در حضور سپتیک شوک: برای تثبیت همودینامیک در بیماران مبتلا به هیپوپرفیوژن ناشی از سپسیس (کاهش در خون جریان (پرفیوژن) درون رگ یا بخش عروقی) ، محلول کریستالوئید داخل وریدی را در 3 ساعت اول تجویز کنید (حداقل 30 میلی لیتر در کیلوگرم در 3 ساعت اول ؛ فقط در صورت وجود علائم هیپوپرفیوژن ادامه دهید) و در صورت لزوم ، حکومت از مواد وازواكتیو (به بخشهای "درمان بیشتر" و "درمان حمایتی" مراجعه كنید).
• در صورت لزوم ، درمان جراحی بیماری زمینه ای (توانبخشی کانونی).
• آنتی بیوتیک درمانی وریدی کافی (درمان با طیف گسترده با یک یا چند آنتی بیوتیک) آنتی بیوتیک ها): این کار باید در اسرع وقت شروع شود - در بهترین حالت در اولین ساعت پس از تشخیص. قبل از این ، با این حال ، خون فرهنگ (BK ؛ حداقل جفت 3-BK در فواصل حداقل 60 دقیقه) باید گرفته شود. توجه: تا 30٪ از بیماری ها نمی تواند تشخیص پاتوژن تایید شده در سپسیس باشد.
• درمان باید براساس الگوی مقاومت میکروبی محلی باشد و به طور منظم ارزیابی شود.
• دستورالعمل فعلی S-3 توصیه می کند که اگر بیمار در 72 ساعت اول از نظر بالینی بهبود یابد ، حتی بدون تشخیص پاتوژن ، درمان ترکیبی اولیه به تک درمانی تبدیل می شود.
• مدت زمان درمان بیش از 7-10 روز معمولاً مورد نیاز نیست.
• توصیه های نماینده متمایز وجود دارد ، که جزئیات بیشتری در اینجا وجود ندارد ، در:
  • منبع ناشناخته عفونت
  • پنوموژنیک ("منشا پنومونیه /ذات الریه") سپسیس.
  • داخل شکمی (که از اندام های شکم نشات گرفته است) سپسیس.
  • دستگاه ادراری تناسلی ("منشأ آن از مجاری ادراری یا اندام های تولید مثل") سپسیس است.
  • سپسیس منشا آن پوست / بافت های نرم.
  • سپسیس ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس [مدت زمان طولانی تر درمان (حداقل 14 روز) لازم است!]
  • سپسیس ناشی از استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس
  • مواد فعال برای عوامل بیماریزا خاص
• درمان حمایتی (حمایتی درمانی): همودینامیک ("مکانیک جریان از خون مربوط ») تثبیت (حجم درمانی) بیمار و دستیابی به یک سلول سلولی کافی اکسیژن عرضه (به زیر مراجعه کنید) https://www.ema.europa.eu/fa/news/meeting-highlights-commitited-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
• در زمینه مراقبت های ویژه نظارت بر تعیین منظم: ورید مرکزی اکسیژن اشباع ، MAP (انگلیسی: میانگین فشار شریانی ، کوتاه: MAP ؛ فشار متوسط ​​شریانی ، کوتاه MAD) ، ادرار ، ZVD (فشار وریدی مرکزی) و لاکتات.
• همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید

یادداشتهای بعدی

• اولین سویه مقاوم به متی سیلین استافیلوکوکوس اورئوس (MRSA) مقاوم در برابر آنتی بیوتیک وانکومایسین ذخیره در برزیل ظهور کرد
• بیماران مبتلا به عفونت های داخل شکمی (به عنوان مثال ، به دلیل پیچیده آپاندیسیت یا بعد از سوراخ شدن روده به دلیل بیماری التهابی روده) معمولاً فقط به درمان کوتاه مدت آنتی بیوتیک (4 روز!) پس از موفقیت آمیز ضدعفونی کانونی جراحی نیاز دارید. قطع زودرس آنتی بیوتیک درمانی حتی اگر دمای بدن ، تعداد لکوسیت ها و عملکرد روده طبیعی نشده باشد ، خطری برای بیماران ایجاد نمی کند.
• در سپسیس ادراری تناسلی ، میزان مقاومت به آنتی بیوتیک برای کارباپنم کمترین بود (8٪)
• فراتحلیل بیماران مبتلا به سپسیس شدید یا سپتیک شدید شوک نشان داد که مرگ و میر در بیمارستان به طور قابل توجهی پایین تر (0.74 RR [0.56-1.00] ، P = 0.045) و درمان بالینی به طور قابل توجهی بالاتر (RR 1.20 [1.03-1.40] ، P = 0.021) در گروه با حکومت از بتا لاکتام آنتی بیوتیک ها.
• درمان هدفمند اولیه (EGDT) در مقایسه با درمان استاندارد به کاهش مرگ و میر در بیمارستان دست یافت. این روش درمانی شامل یک پروتکل سختگیرانه برای تجویز مایعات ، فشار دهنده های عروقی یا اینوتروپیک ها و فرآورده های خونی برای دستیابی به اهداف تعیین شده است:
  • شریانی فشار خون (MAD ≥ 65 میلی متر جیوه).
  • فشار وریدی مرکزی (8-12 میلی متر جیوه)
  • اشباع ورید مرکزی (> 65٪)
  • ادرار کافی (> 0.5/XNUMX میلی لیتر در کیلوگرم در ساعت)

  در شش ساعت اول سپتیک شوک [در زیر به "درمان حمایتی" مراجعه کنید].

• در یک آزمایش کنترل شده تصادفی ، بیماران دارای تهویه با شوک سپتیک یا هیدروکورتیزون دریافت کرد (200 میلی گرم در روز. i .v. از طریق perfusor) یا دارونما حداکثر 7 روز یا تا زمان مرگ یا تخلیه ICU. یافته ها: هیدروکورتیزون مرگ و میر 90 روزه (میزان مرگ) را کاهش نداد شوک سپتیک.
• بالا-مقدار ویتامین C درمان (ویتامین C داخل وریدی با دوز 50 میلی گرم در کیلوگرم هر 6 ساعت و به مدت 96 ساعت): هر سه نقطه نهایی اثر اولیه و 43 مورد از 46 نقطه پایان ثانویه در یک آزمایش کنترل شده تصادفی از دست رفته اند با این حال ، بهبودی ICU تسریع شد (هفت و نه 10 روز) و بقای بیمار به طور قابل توجهی بهبود یافته بود مرگ: 29.8٪ در مقابل 46.3٪).

درمان حمایتی

تثبیت کننده همودینامیک

مقادیر زیر باید حاصل شود:

• ورید مرکزی اکسیژن اشباع (ScvO2) از:> 70؛ ؛ اشباع اکسیژن (SpO2)> 94.
• MAP (به اختصار: متوسط ​​فشار شریانی): ≥ 65 mmHg.
• دیورز (خروجی ادرار): ≥ 0.5 میلی لیتر در کیلوگرم کیلوگرم در ساعت
• CVP (فشار وریدی مرکزی): 8-12 میلی متر جیوه تحت مکانیکی تهویه.
• لاکتات: ≤ 1.5 میلی مول در لیتر یا قطره.

برای انجام این کار ، به شرح زیر عمل کنید:

• حجم درمان: در ابتدا ، تعویض حجم توصیه می شود. مقدار بستگی به اثر و تحمل دارد.
  • تجویز محلولهای الکترولیت 30 میلی لیتر در کیلوگرم (مایع کریستالوئید) در حضور افت فشار خون ("فشار خون پایین") یا لاکتات mm 4 میلی مول در لیتر
• وازوپرسور (موادی که برای بالا بردن فشار خون یا حمایت از آن استفاده می شود) از انتخاب اول: نوراپی نفرین
  • در صورت کافی بودن فشار خون نمی توان با نوراپی نفرین به تنهایی - افزودن وازوپرسین یا اپی نفرین به نوراپی نفرین.
• درمان افت فشار خون نسوز در بزرگسالان مبتلا به سپسیس یا شوک توزیعی دیگر: آنژیوتانسین II (نوع مصنوعی آنژیوتانسین II ، قوی ترین وازوپرسور درون زا).
• در آریتمی های تاکی کاردی (آریتمی قلبی که در آن قلب سرعت خیلی سریع است): بتا بلاکرهای انتخابی β1.

روشهای جایگزینی کلیه (به بخش "سایر روشها" مراجعه کنید).

مدیریت راه هوایی /تهویه (به بخش "درمان بیشتر" مراجعه کنید).

ترومبوپروفیلاکسی

• پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (VTE) با استفاده از تجزیه نشده هپارین (UFH) یا هپارین با وزن مولکولی کم (NMH) توصیه می شود. توجه: گفته می شود که ترومبوآمبولی زمانی اتفاق می افتد که لخته خون (ترومبوز) از دیواره a جدا می شود رگ خونی و بیشتر در جریان خون منتقل می شود. متعاقباً ، این در یک گیر می کند رگ خونی و آن را مسدود می کند. در نتیجه ، منطقه پشت انسداد دیگر با خون تأمین نمی شود. وقتی این اتفاق در یک یا چند ریوی رخ دهد شریان شاخه ها (شاخه های شریان ریوی) ، به آن ریوی گفته می شود آمبولی.

بی کربنات

• درمان با بی کربنات در لاکتیک ناشی از پرفشار خون توصیه نمی شود اسیدوز (قالب اسیدوز متابولیک که در آن افت pH خون به دلیل تجمع اسید است لاکتات) با pH> 7.15/XNUMX

فرآورده های خونی

• غلظت های گلبول قرمز (فرآورده های خونی حاصل از خون کامل و غالباً متشکل از گلبول های قرمز) باید هنگام Hb تجویز شوندهموگلوبین؛ رنگدانه خون) 7.0 گرم در دسی لیتر یا بالاتر است ، در صورت عدم وجود بیماری قلبی مربوطه ، و پرفیوژن بافت طبیعی است
  • Hb باید تا مقادیر بین 7.0-9.0 گرم در دسی لیتر افزایش یابد
• اریتروپویتین (هورمون درون زایی که باعث تحریک تشکیل سلول های قرمز خون (گلبول های قرمز) در سلول های بنیادی مغز استخوان می شود) قابل توصیه نیست
• انتقال پلاکت پروفیلاکتیک در غیاب سایر خطرات خونریزی فقط در صورت شمارش پلاکت <10,000،XNUMX / μl.
• پلاسمای منجمد تازه (به طور خلاصه FFP ؛ فرآورده خونی حاصل از خون اهدا کننده انسان که حاوی مایع و اجزای محلول خون است ؛ سلول های خون (گلبول های قرمز / گلبول های قرمز ، لکوسیت ها / گلبول های سفید ، پلاکت ها / ترومبوسیت ها) تا حد زیادی توسط سانتریفیوژ برداشته شده است) نباید بدون تمایل به خونریزی از نظر بالینی استفاده شود

دلتنگ، بی دردی /درد تسکین، هذیان.

• سطح آرام بخشی (آرام بخش) و بی دردی (تسکین درد ؛ بی دردی) باید مرتباً بررسی شود. باید از سیستم های امتیازدهی معتبر استفاده شود
• از اتومیدات نباید به عنوان خواب آور القا شود (عامل خواب القایی)
• از داروهای شل کننده عضلات استفاده نکنید

درمان کمکی

گلوکوکورتیکوئیدها

درمان با هیدروکورتیزون (200-300 میلی گرم در روز) اکنون فقط در دوره های نسوز ممکن است به عنوان یک نسبت نهایی در نظر گرفته شود. با این حال ، کیفیت شواهد پایین در نظر گرفته می شود. انسولین درمانی

داخل وریدی انسولین درمان را می توان برای مقادیر> 150 میلی گرم در دسی لیتر در نظر گرفت (> 8.3/XNUMX میلی متر در لیتر). پروتئین فعال شده نوترکیب C (rhAPC).

rhAPC ممکن است در بیمارانی با نمره APACHE II> 25 امتیاز توصیه شود هپارین نباید با rhAPC قطع شود. ایمونوگلوبولین ها

IgM غنی شده است ایمونوگلوبولین ها ممکن است در سپسیس شدید در نظر گرفته شود /شوک سپتیک در بزرگسالان سلنیوم

سلنیوم ممکن است در بیماران با سپسیس شدید / شوک سپتیک در نظر گرفته شود. رویکردهای درمانی که نمی توان توصیه کرد:

• آنتی ترومبین
• ایبوپروفن
• هورمون های رشد
• پروستاگلاندین ها
• پنتوکسی فیلین
• N-استیل سیستئین
• عامل تحریک کلنی گرانولوسیت
• کنسانتره های پروتئین C
• استفاده از نشاسته هیدروکسی اتیل برای داخل عروقی حجم درمان جایگزین.