هدف درمانی
دستیابی به بهبودی (بهبود علائم بیماری).
توصیه های درمانی
معیارهای SLiM-CRAB مورد نیاز به مولتیپل میلوما درمان.
نیاز درمانی به طور رسمی زمانی اتفاق می افتد که هر یک از معیارهای SLiM-CRAB زیر برآورده شود:
| نشانگرهای زیستی تعریف کننده میلوم (معیارهای SLiM). |
|
| آسیب اندام (معیارهای CRAB). |
|
افسانه: CT = توموگرافی کامپیوتری؛ PET-CT = توموگرافی انتشار پوزیترون/توموگرافی کامپیوتری.
درمان براساس مرحله انجام می شود:
- مرحله I - "صبر کنید و ببینید" (معاینات منظم):
- ميلوماي دود كننده ("ميلوماي دود كننده"): معمولاً بدون درمان ("تماشا كن و منتظر بمان")
- درمانبا این حال ، در صورت های فلکی پرخطر (به عنوان مثال ، پروتئین مونوکلونال ≥ 30 گرم در لیتر) ، کانون های میلوما در مغز استخوان (MRI) ، ضریب تست زنجیره سبک آزاد خارج از حد نرمال (0.3 - 1.6)
- ميلوماي دود كننده ("ميلوماي دود كننده"): معمولاً بدون درمان ("تماشا كن و منتظر بمان")
- میلومای مولتیپل علامتی (MM ؛ زیر را ببینید "معیارهای SLiM-CRAB برای نیاز به مولتیپل میلوما درمان").
- مرحله II - پرتودرمانی (پرتو درمانی، radiatio) ، زیرا پلاسماسیتوم بسیار حساس به اشعه است. با این حال، پرتو درمانی فقط می تواند برای درمان کانونهای فردی تومور مورد استفاده قرار گیرد (به رادیوتراپی زیر مراجعه کنید).
- مرحله II / III - معمولاً ترکیبی است شیمی درمانی (زیر را ببینید) و پرتو درمانی.
- افراد کمتر از 70 سال (بدون بیماری های جدی همراه / بیماری های همزمان) بایدمقدار درمان با اتولوگ پیوند سلول های بنیادی (خون پیوند سلول های بنیادی) بعد از القا therapy درمانی.
- تعویض ایمونوگلوبولین ها در کمبود آنتی بادی
- بیس فسفونات ها (درمان همزمان) برای جلوگیری از ضایعات استئولیتیک استخوان (تخریب استخوان به دلیل تحلیل استخوان). در مورد اقدامات دندانپزشکی ، پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در طول درمان با بی فسفونات مورد نیاز است
- همچنین در بخش «سایر روشهای درمانی» مراجعه کنید.
توجه: پیشگیری اولیه آنتی بیوتیک با لووفلوکساسین (فلوروكینولون) خطر ابتلا به عفونت را در بیماران مبتلا به میلوما كه تازه تشخیص داده شده اند 34٪ كاهش می دهد. یادداشت های بیشتر
- به نظر می رسد بیماران مسن (> بیش از 75 سال) با میلوم چندگانه از ترکیب معمول - سه گانه بهره محدودی دارند! اولین آزمایش (بررسی خط مقدم REVLIMID /دگزامتازون در مقابل استاندارد تالیدوماید) برای درمان خط اول برتری ترکیبی از لنالیدومید و کم-مقدار دگزامتازون بیش از ترکیب استاندارد ملفالان/پردنیزون/ تالیدومید (MPT) از نظر بقا بدون پیشرفت (PFS) و بقای کلی (OS) برای بیماران مسن. در لنالیدومید-دگزامتازون در گروه ، میزان سیستم عامل در چهار سال 52٪ در مقابل 39٪ با MPT بود (HR 0.72). توجه: سمیت ترکیبی دو دارو کمتر از ترکیب سه دارو است. درمان مداوم بقای بدون پیشرفت را تا عود اول (PFS-1) ، به عود دوم (PFS-2) و بقای کلی بهبود داد ( سیستم عامل) در یک تجزیه و تحلیل تلفیقی. گسترش PFS-2 این احتمال را ایجاد می کند که منافع مرحله اول بهبودی با کوتاه شدن بهبودی دوم نفی نمی شود.
- Selinexor (مهار کننده XPO1 ؛ "مهارکننده انتخابی صادرات هسته ای" ، SINE) این از سلولهای توموری جلوگیری می کند تا سرکوبگر تومور ایجاد کنند پروتئین ها از هسته) ، در ترکیب با دگزامتازون ، در یک مرحله از آزمایش فاز 2 در بیمارانی که "خارج از درمان" بودند ، در یک چهارم بیماران مبتلا به میلوما چند برابر شد. در 26٪ از بیماران حداقل 50٪ (از جمله 2 بیمار مبتلا به بهبودی کامل دقیق) در پروتئین های میلوما پلاسما قابل مشاهده بود.
- لنالیدومید به عنوان مونوتراپی برای درمان نگهدارنده بزرگسالان مبتلا به میلوما چندگانه تازه تشخیص داده شده که اتولوگ دریافت کرده اند ، تأیید شده است پیوند سلول های بنیادی (ASCT) (کمیسیون اروپا ، 2017). سایر نشانه ها عبارتند از (همچنین به زیر مراجعه کنید *):
- برای درمان بزرگسالان مبتلا به میلوما مولتیپل درمان نشده که قابل پیوند نیستند.
- همراه با دگزامتازون برای درمان مولتیپل میلوما در بزرگسالانی که حداقل یک درمان قبلی دریافت کرده اند
- سلول درمانی CAR-T *: نتیجه مطالعه فاز I: بهبودی در 28 بیمار از 33 بیمار اول (85٪) حاصل شد. این در 15 بیمار کامل بود (45٪). در پلاسماسیتوما درمانی انتظار نمی رود. 6 نفر از 15 بیمار بهبودی کامل از آن زمان عود کرده اند (عود بیماری). بهبودها به طور متوسط 11.8 ماه به طول انجامید.
- نامه قرمز در مورد تالیدومید: نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 32-2015: مقدماتی مقدار از تالیدومید هنگام استفاده در ترکیب با ملفالان باید در بیماران بالاتر از 75 سال کاهش یابد.
- نامه دست قرمز روشن است پومالیدومید: نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 17-2016: در موارد نادر (کمتر از 1/1,000) ، هپاتیت فعال سازی مجدد B در بیمارانی که دریافت کرده اند اتفاق می افتد پومالیدومید در ترکیب با دگزامتازون و قبلا به آن آلوده شده بودند هپاتیت B ویروس (HBV).
- نامه دست نویس در مورد لنالیدومید: نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 39-2016: یادداشت مهم جدید در مورد فعال سازی مجدد عفونت های ویروسی.
- بزرگسالان مبتلا به میلوما مولتیپل که قبلاً درمان نشده اند و شرایط لازم برای آن را ندارند پیوند باید لنالیدومید را همراه با دریافت کند بورتزومیب و دگزامتازون.
* سلول درمانی T TAR ("سلولهای T گیرنده آنتی ژن كیمرئیك"): سلولهای T خود بیمار در خارج از بدن با استفاده از گیرنده های آنتی ژن كیمرئیك (ex vivo) به طور ژنتیك مهندسی می شوند تا به طور خاص هدف قرار گیرند سرطان. سپس این سلول ها مجدداً به بدن تزریق می شوند. سپس آنها به مشخصات تومور مربوطه متصل می شوند (در این مورد: "آنتی ژن بلوغ سلول B" (BCMA)) لنفوم سلول ها ، منجر به پاسخ ایمنی پایدار از طریق آزاد سازی کموکین ها ، سیتوکین ها و لیتیک می شود مولکول ها. عوارض جانبی: انتشار پیام رسان های درون زا که قبلاً ذکر شد (طوفان سیتوکین) ممکن است زیاد باشد تب و آسیب عضو تهدید کننده زندگی ؛ سایر عوارض جانبی احتمالی شامل سندرم لیز تومور (TLS ؛ خطرات متابولیکی تهدید کننده حیات است که می تواند در صورت نابودی ناگهانی تعداد زیادی از سلولهای تومور رخ دهد) و سمیت عصبی (خاصیت ماده برای تأثیر مخرب بر بافت عصبی).
عوامل (نشانه اصلی)
سیتواستاتیک
- بیماران متناسب: درمان با ملفالان (دوز بالا) به دنبال سلول بنیادی اتولوگ پیوند.
- بیماران نامناسب: محدود مدت زمان درمان VMP (بورتزومیب/ ملفالان /پردنیزون) رژیم یا رژیم مداوم Rd (لنالیدومید / دگزامتازون) (بقای بدون پیشرفت متوسط تقریباً دو ساله).
- Caveat: ملفالان از سلولهای بنیادی سمی است (قبل از بسیج سلول های بنیادی از آن استفاده نکنید).
- در اینجا هیچ اطلاعاتی در مورد دوزها داده نمی شود ، زیرا تغییراتی در رژیم های مربوطه اغلب طی آن اتفاق می افتد شیمی درمانی.
ترکیبات درمانی برای درمان خط اول مولتیپل میلوما.
| طرح | مواد تشکیل دهنده / دوز فعال | مدت زمان چرخه | تعداد چرخه | تصویب |
| VCd | بورتزومیب (V) سیکلوفسفامید (C) دگزامتازون (د) |
3 | TE: معمولاً 3-4 (یا تا زمان HDT). | EU |
| VRd |
بورتزومیب (V) لنالیدومید (R) دگزامتازون (د) |
3 | TE: معمولاً 3-4 (یا تا زمان HDT). NTE: 5 حداکثر 8 چرخه ، Rd تا پیشرفت یا سمیت. |
اتحادیه اروپا ، CH |
| RVD آرشیو | لنالیدومید (R) بورتزومیب (V) دگزامتازون (د) |
5 | RVd برای 9 چرخه ، سپس RV برای 6 چرخه دیگر. نگهداری لنالیدومید تا زمان پیشرفت یا مسمومیت اختیاری است |
EU |
| (D-) VMP |
داراتوموماب (D) بورتزومیب (V) (از چرخه 2) ملفالان (م) پردنیزون (P) |
6 | D: چرخه هفتگی 1 ، چرخه 3 هفتگی 2-9 و سپس 4 هفتگی حداکثر تا پیشرفت یا مسمومیت. 9 چرخه | اتحادیه اروپا ، CH |
| (D-) جاده |
داراتوموماب (D) لنالیدومید (R) دگزامتازون (د) |
4 |
D: چرخه هفتگی 1-2 ، چرخه 2 هفتگی 3-6 و سپس 4 هفتگی. Rd تا پیشرفت یا سمیت تمام روشهای درمانی تا پیشرفت یا سمیت. |
EU |
افسانه
- TE = بیماران واجد شرایط برای پیوند.
- NTE = بیمارانی که پیوند برای آنها گزینه ای نیست.
- HDT = شیمی درمانی با دوز بالا
از عوامل زیر می توان برای شکست درمان استفاده کرد (رژیم های انتخاب شده):
| طرح | شرایط پذیرش | نظرات |
| مبتنی بر لنالیدومید | ||
| کارفیلزومیب / لنالیدومید / دگزامتازون | از خط 2 | |
| ایکسازومیب / لنالیدومید / دگزامتازون | از خط 2 | |
| الوتوزوماب / لنالیدومید / دگزامتازون | از خط 2 | |
| داراتوموماب/ lenalidomide / dexamethasone (DRd). | از خط 2 | داراتوموماب زنده ماندن بدون پیشرفت طولانی مدت در یک آزمایش فاز III - وقتی به ملفالان اضافه می شود ، پردنیزونو بورتزومیب (از 50.2٪ به 71.6 90.9 ؛ 42.6 of بیماران بهبودی یافتند که در XNUMX٪ کامل بود) |
| مبتنی بر بورتزومیب | ||
| داراتوموماب / بورتزومیب / دگزامتازون | از خط 2 | |
| پانوبینوستات / بورتزومیب / دگزامتازون | از خط 3 (بعد از بورتزومیب و لنالیدومید قبل از درمان). | |
| بیشتر | ||
| کارفیلزومیب / دگزامتازون | از خط 2 | |
| تک درمانی دارتوموماب | پس از مهار پروتئازوم و تنظیم کننده سیستم ایمنی قبل از درمان و پیشرفت در آخرین خط | |
| پومالیدومید / دگزامتازون | از خط 3 (بعد از بورتزومیب و لنالیدومید قبل از درمان) و پیشرفت در طول آخرین خط | |
| بنداموستین / پردنیزون | از درمان اولیه | |
| ایساتوکسیماب در ترکیب با پومالیدومید و دگزامتازون (POM-DEX). | پیشرفت بیماری را پس از دو روش درمانی از جمله لنالیدومید و یک مهار کننده پروتئازوم (PI) و در آخرین درمان نشان داده اید. | درمان مولتیپل میلوما عود کرده و مقاوم به درمان (MM) در بزرگسالان. |
| کارفیلزومیب در ترکیب با دگزامتازون آنتی بادی CD38 ایساتوکسیماب. | بیماران مبتلا به میلوما مولتیپل عود یا مقاوم (r / r) (MM) | مطالعه IKEMA: بدون پیشرفت بیشتر ، با سمیت قابل مقایسه. |
| آنتی بادی - مزدوج belantamab-mafodotin ، که در آن آنتی بادی belantamab باعث جذب هدف داروی سیتوستاتیک مافودوتین می شود. | تأیید فقط به بیماران بزرگسالی که حداقل 4 درمان قبلی دریافت کرده اند محدود می شود. اینها باید حداقل شامل یک مهار کننده پروتئازوم ، یک عامل تنظیم کننده سیستم ایمنی و یک آنتی بادی مونوکلونال ضد CD38 باشد | تأیید بر اساس نتایج مطالعه DREAMM-2 است. |
- تالیدومید / لنالیدومید * - مانوکلونال را مهار می کند ایمونوگلوبولین ها؛ در ترکیب با دگزامتازون * ؛ برای درمان اولیه و عود تأیید شده است.
- بورتزومیب (مهار کننده پروتئازوم) - در ترکیب با دگزامتازون ؛ برای درمان اولیه و عود تأیید شده است.
- کارفیلزومیب (مهار کننده پروتئازوم غیر قابل برگشت) - در ترکیب با دگزامتازون ؛ از سال 2015 ، کمیسیون اروپا کارفیلزومیب را در ترکیب با لنالیدومید و دگزامتازون تصویب کرده است. در عود استفاده می شود.
- الوتوزوماب - آنتی بادی مونوکلونال lgG1 (ایمونوگلوبولین G1) علیه گلیکوپروتئین SLAMF7. این گلیکوپروتئین در سطح سلولهای میلوم و سلولهای کشنده طبیعی بیان می شود. دوگانه مکانیسم عمل of الوتوزوماب بر اساس فعال سازی سلولهای کشنده طبیعی (سلولهای NK) و سمیت سلولی سلولی با واسطه آنتی بادی (ADCC) است. با تحریک سلولهای کشنده طبیعی ، الوتوزوماب بنابراین می تواند بر پاسخ ایمنی و دفاع تومور خود بدن به عنوان یک ماده ایمونوآنکولوژی تأثیر بگذارد. در مطالعه مرحله III "Eloquent-2" نتیجه گیری شد که الوتوزوماب می تواند 30 درصد خطر پیشرفت بیشتر بیماری و خطر مرگ و میر را کاهش دهد.
- ایساتوکسیماب (آنتی بادی مونوکلونال ؛ به یک اپی توپ خاص از گیرنده CD38 متصل می شود): در ICARIA-MM (مطالعه مرحله III) ، ایزاتوکسیماب / POM-DEX منجر به بهبود آماری معنی دار در بقا بدون پیشرفت (PFS) شد (PFS میانه 11.53 ماه در مقابل 6.47 ماه پس از POM-DEX به تنهایی).
- ایکسازومیب (مهار کننده پروتئازوم): در عود استفاده می شود. در ترکیب با لنالیدومید بعلاوه دگزامتازون بقای طولانی مدت بدون پیشرفت از 17.6/26.3 تا XNUMX/XNUMX ماه
- داراتوموماب (آنتی بادی مونوکلونال آنتی ژن CD 38 را در سطح سلول تشخیص می دهد ، این منجر به تخریب سلول های پلاسما می شود). برای درمان اولیه و عود تأیید شده است. علائم خط 2: حداقل سه شکست قبلی در درمان
- پومالیدومید (تعدیل کننده سیستم ایمنی) ؛ مربوط به تالیدومید و لنالیدومید. در عود استفاده می شود.
- پاسخ ویژه ای در بیماران مقاوم به عوامل جدیدتر (از جمله پومالیدومید و.) مشاهده شد کارفیلزومیب).
- وقتی عامل در ترکیب با بورتزومیب و دگزامتازون استفاده شد ، نتایج بیمار را بهبود بخشید.
عوارض جانبی: لکوآنسفالوپاتی چند کانونی پیشرونده (PML): در نظر بگیرید تشخیص های افتراقی برای علائم عصبی و روانی جدید یا بدتر
- خط اول: داراتوموماب در ترکیب با بورتزومیب ، ملفالان و پردنیزون (D-VMP): درمان بزرگسالان مبتلا به میلوما مولتیپل تازه تشخیص داده شده که واجد شرایط پیوند سلول های بنیادی اتولوگ نیستند. توجه: داراتوموماب می تواند کشنده باشد هپاتیت فعال سازی مجدد ویروس B (HBV).
به همه عوامل معمولاً داده می شود شیمی درمانی. * افزودن لنالیدومید به درمان القایی ملفالان-پردنیزون در بیماران مسن (> 65 سال) به طور قابل توجهی بقای بدون پیشرفت را طولانی می کند. فوریه 2015 ، لنالیدومید تأیید کمیسیون اروپا را برای درمان بیماران بزرگسال مبتلا به میلوما چندگانه درمان نشده که قابل پیوند نیستند ، دریافت کرد. یادداشت های بیشتر
- بیماران مبتلا به میلومای مولتیپل عود کننده یا مقاوم به درمان (میلوم مولتیپل عود شده یا ساده درمان):
اقدامات حمایتی / حمایتی
- مدیریت درد
- درمان محافظتی با بیس فسفات در ترکیب با ویتامین D و کلسیم.
- در صورت لزوم ، رادیوتومی موضعی (رادیوتراپی) از شکستگی-دمر (شکستگی استخوانمستعد شکسته) یا شکستگی در صورت لزوم ، تثبیت اسکلت جراحی (به عنوان مثال ، اسپوندیلودز / سفت شدن جراحی در بخشهای ستون فقرات ، کیوپوپلاستی / روش کم تهاجمی برای درمان شکستگی مهره های ستون فقرات تورای میانی و تحتانی و ستون فقرات کمری)
- تزریق خون برای کم خونی (کم خونی) یا ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد (<150,000،XNUMX / میکرولیتر) پلاکت (ترومبوسیت) در خون)
- ایمونوگلوبولین حکومت در عفونتهای باکتریایی مکرر (مکرر).
بحران هیپرکلسمی
توصیه های درمانی
- ادرار اجباری ، یعنی تولید ادرار با کمک دیورتیک ها (عوامل کم کننده آب) با جایگزینی مایعات به طور همزمان.
- بیسفسفونات (داروی انتخابی برای هیپرکلسمی ناشی از تومور (کلسیم اضافی)).
- گلوکوکورتیکوئیدها (مهار سلولهای پلاسماسیتوما ، در نتیجه باعث کاهش سطح کلسیم سرم می شود).
