سرطان روده بزرگ (سرطان روده بزرگ): درمان دارویی

اهداف درمانی

• بهبود یا بهبود پیش آگهی
• در صورت لزوم ، همچنین بهبود علائم ، کاهش تومور توده، تسکینی (درمان تسکینی).

توصیه های درمانی (مطابق با دستورالعمل فعلی S3)

• مهمترین روش درمانی جراحی است. همچنین در مراحل پیشرفته (زیر را ببینید "جراحی درمان").
• در صورت رشد گسترده تومور در رکتوم (راست روده) ، نئوادجوانت درمان (پرتو درمانی (radiatio) یا شیمی درمانی قبل از جراحی ، گاهی اوقات ترکیبی از هر دو روش درمانی) برای کاهش تومور (کوچک شدن تومور) انجام می شود.
• شیمی درمانی کمکی (برای حمایت از درمان جراحی استفاده می شود):
  • کمکی شیمی درمانی 5-FU (FOLFOX: اسید فولیک ، 5-FU ، اگزالی پلاتین) ممکن است به بیمارانی که مرحله II UICC قابل درمان هستند ، تجویز شود روده بزرگ سرطان.
  • در مرحله II UICC ، کمکی شیمی درمانی باید در شرایط خطر انتخاب شده (T4 ، سوراخ شدن / پارگی تومور ، جراحی در شرایط اضطراری ، تعداد معاینه شده) در نظر گرفته شود لنف گره ها خیلی پایین هستند).
  • شیمی درمانی کمکی باید به بیماران مبتلا به مرحله III UICC جدا شده با R0 داده شود روده بزرگ سرطان
• در بیماری متاستاتیک و در شرایط تسکینی (تسکین درمانی / درمان تسکینی):
  • متاستاز
    • در تظاهرات قابل توزیع تومور و صورت فلکی خطر مطلوب ، متاستازکتومی باید در درجه اول هدف قرار گیرد.
    • انتخاب رژیم شیمی درمانی اساساً به مشخصات پاتولوژیک مولکولی تومور بستگی دارد: تعیین جهش (ALL) RAS و BRAF (از بافت تومور اولیه یا متاستازها) باید قبل از شروع خط اول انجام شود درمان، در صورت امکان.
    • بیمارانی که نوع RAS وحشی (RAS-wt) را در یک تجزیه و تحلیل RAS گسترده (KRAS و NRAS ، اگزونهای 2-4) نشان می دهند و محلی سازی سمت چپ تومور اولیه را دارند (روده بزرگ کارسینوم) باید ترجیحاً با دو برابر شیمی درمانی به علاوه درمان ضد EGFR در درمان خط اول بیماری متاستاتیک درمان شود.
    • در شیمی درمانی خط اول ، رژیم های ترکیبی مبتنی بر فلوروپیریمیدین با تزریق حکومت of 5-فلوئوروراسیلمانند FOLFIRI ، FOLFOX یا FOLFOXIRI یا همراه با فلوروپیریمیدین خوراکی کپسیتابین (غالباً با اگزالی پلاتین، CAPOX) باید در درجه اول استفاده شود اگر بیمار وضعیت عمومی خوبی داشته باشد سلامت و با انگیزه بالا
    • با توجه به شیمی درمانی ، مونوتراپی های فلوئورپیریمیدین (5-فلوئوروراسیل/ اسید فولیک یا کپسیتابین) معمولاً می تواند در ترکیب با استفاده شود بیوسیزوماب اگر ژنرال باشد شرط افسرده است
    • تری فلوریدین/تیپیراسیل باید در بیمارانی که تحت همه شیمی درمانی های موجود قرار گرفته اند یا مناسب نیستند استفاده شود /آنتی بادی.
  • تسکین درمانی
    • تغذیه روده ای ، به عنوان مثال ، تغذیه از طریق PEG (گاستروستومی آندوسکوپی از طریق پوست: دسترسی مصنوعی آندوسکوپی از خارج از دیواره شکم به معده ایجاد می شود)
    • تزریق درمانی از طریق کاتتر بندری (بندر ؛ دسترسی دائمی به وریدی یا شریانی خون گردش).
    • مکمل ("درمان مکمل") ریز مغذی ها.
    • درد درمان (طبق طرح مرحله WHO ؛ به زیر مراجعه کنید "درد مزمن").
• همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید.

شیمی درمانی برای سرطان روده بزرگ

شیمی درمانی نئوادجوانت (NACT).

شیمی درمانی Neoadjuvant ، که به معنی شیمی درمانی قبل از جراحی است: برای این منظور ، رادیو شیمی درمانی ترکیبی (RCTX) ممکن است در پیشرفته محلی استفاده شود سرطان رکتوم (سرطان رکتوم) برای کوچک کردن بافت تومور و بهبود چشم اندازهای جراحی. به دنبال آن برداشت کامل مورورکتال (TME) انجام می شود. سرطان رکتوم جراحی) و شیمی درمانی کمکی با 5-FU در صورت لزوم همراه با اگزالی پلاتین. شیمی درمانی کمکی

شیمی درمانی کمکی برای حمایت از درمان جراحی استفاده می شود. پیش نیاز درمان کمکی برداشتن R0 (برداشتن تومور در بافت سالم است ؛ در بافت شناسی هیچ بافت توموری در حاشیه برداشتن قابل تشخیص نیست) تومور اولیه است. در بیماران تا 70 سال ، درمان حاوی اگزالی پلاتین به مدت 6 ماه استاندارد مراقبت است. متاآنالیز نشان داد که زمان زنده ماندن به زمان بین جراحی و شروع درمان کمکی بستگی دارد. بیماران با طولانی شدن شیمی درمانی کمکی 4 هفته پس از جراحی ، بیماران طولانی تر زنده ماندند. در بیماران با مرحله III سرطان کولون، کوتاه شدن شیمی درمانی کمکی از 6 به 3 ماه باعث کاهش سمیت عصبی ("سمیت عصبی") اگزالی پلاتین با کاهش جزئی در بقای عاری از بیماری شد (بقای بدون بیماری در 3 سال پس از 3 ماه شیمی درمانی کمکی 74.6٪ و بعد از 6 ماه شیمی درمانی کمکی 75.5٪.) در 6 آزمایش بالینی تصادفی. توجه: در بیماران بالای 75 سال ، شواهد کافی برای حمایت از استفاده از شیمی درمانی کمکی وجود ندارد. با این حال ، در بیماران مرحله III کمتر از 70 سال ، درمان حاوی اگزالی پلاتین همچنان استاندارد مراقبت از شیمی درمانی کمکی است. موارد منع مصرف شیمی درمانی کمکی برای سرطان روده بزرگ (طبق دستورالعمل های فعلی S3):

• سوالات عمومی شرط بدتر از 2 (ECOG).
• عفونت کنترل نشده
• سیروز کبدی کودک B و C
• شدید بیماری عروق کرونر (CAD ؛ بیماری عروق کرونر) ، قلب شکست (نارسایی قلبی: NYHA III و IV).
• زودرس و ترمینال نارسایی کلیه (فرآیندی که منجر به کاهش تدریجی عملکرد کلیه می شود).
• اختلال در عملکرد مغز استخوان
• سایر بیماری های همراه (بیماری های همزمان) تعیین کننده امید به زندگی.
• عدم امکان شرکت در چک آپ های منظم

تسکین دهنده - برای جلوگیری از پیشرفت بیماری تا زمانی که ممکن است و بهبود کیفیت زندگی در مورد بیماری که دیگر قابل درمان نیست. از عوامل شیمی درمانی زیر در این مورد استفاده می شود:

• 5-فلوئوروراسیل (5-FU)
• اسید فولینیک (FS)
• ایرینوتان
• اگزالیپلاتین

هیچ اطلاعاتی در مورد دوزهای داروهای سیتواستاتیک در زیر آورده شده است ، زیرا رژیم های درمانی به طور مداوم در حال اصلاح هستند. سرطان روده بزرگ

• مرحله UICC II - معمولاً هیچ نشانه ای برای شیمی درمانی وجود ندارد. درمان های فلوئورپیریمیدین را در نظر بگیرید (5-فلوئوروراسیل/ اسید فولیک یا کپسیتابین) در شرایط انتخاب شده با خطر بالا (نگاه کنید به بالا).
• مرحله UICC III - شیمی درمانی کمکی با اگزالی پلاتین در ترکیب با 5-FU / اسید فولیک (FS).
• مرحله UICC IV - شیمی درمانی تسکینی با 5-فلوئوروراسیل ، اسید فولیک ، اگزالی پلاتین ، کپسیتابین ، ایرینوتکان; بیوسیزوماب, ستوکسیماب, پنیتوموماب, رگورافنیب (خط سوم و در خط چهارم).

در بیماران بالای 70 سال ، درمان کمکی با فلوروپیریمیدین بدون محدودیت انجام می شود. کارسینوم رکتوم (سرطان رکتوم).

• مرحله UICC * II و III - رادیو شیمی درمانی نئوادجوانت با 5-فلوروراسیل.

متاستازهای کبدی متعدد

• شیمی درمانی با 5-فلوئوروراسیل ، اسید فولینیک و اگزالی پلاتین یا ایرینوتکون.
• آنتی بادی های مونوکلونال مانند بواسیزوماب در حال حاضر در آزمایشات آزمایش می شوند

کارسینوماتوز صفاقی / متاستاز (تشکیل تومورهای دختر) به صفاق (صفاقی) (حداکثر در 15٪ از بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ متاستاتیک):

• سیتو ردیشن جراحی (کاهش تومور) و شیمی درمانی داخل صفاقی فشار خون حین عمل (به عنوان مداخله درمانی).

افسانه: UICC - Union internationale contre le سرطان.

یادداشتهای بعدی

• توجه: تجزیه و تحلیل گذشته نگر چندین مطالعه به طور مداوم هیچ فایده ای برای EGFR نشان نداده است آنتی بادی درمانی در تومورهای سمت راست (C. transversum ، C. ascendens ، coecum). در چنین مواردی ، ترکیبی از 5-FU و اگزالی پلاتین یا ایرینوتکان با یا بدون بیوسیزوماب نشان داده شده است.
• هنگامی که درمان خط دوم در بیماران مبتلا به کولورکتال متاستاتیک ناموفق است سرطان، خطوط درمانی سوم مانند تری فلوئوریدین/تیپیراسیل or رگورافنیب طبق یک مطالعه ، باید به جای تکیه بر بهبودی با عوامل شیمیایی کلاسیک استفاده شود.
• تقریباً 40٪ از کل سرطانهای روده بزرگ جهش در KRAS دارند ژن که درمان های هدفمند را با ستوکسیماب or پنیتوموماب (نگاه کنید به بالا) ناموفق.
• تقریباً 10٪ از کل سرطانهای روده بزرگ دارای BRAF ناموفق هستند ژن، که به طور معمول چرخه سلولی را کنترل می کند. این تومورها به ویژه تهاجمی هستند.
• راموسیروماب (آنتی بادی مونوکلونال که به سطح سلول گیرنده VEGF-2 القاio کننده آنژیوژنز متصل می شود و آبشار سیگنالینگ پایین دست به هسته را قطع می کند ، بنابراین از آنژیوژنز جلوگیری می شود) در ترکیب با FOLFIRI (5-فلوروراسیل ، اسید فولیک ، ایرینوتکان) برای درمان بزرگسالان مبتلا به سرطان متاستاتیک روده بزرگ (mCRC) که بیماری آنها پیشرونده شده است.
• Fruquintinib (مسدود کننده گیرنده های VEGF) در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ پیشرفته یا متاستاتیک که حداقل دو روش شیمی درمانی قبلی از جمله فلوروپیریمیدین ، ​​اگزالی پلاتین و irinotecan دریافت کرده اند ، بقا بدون پیشرفت را دوبرابر کرده است. در حالی که آنها روشن هستند دارونما فقط 6.6 ماه زندگی کرد.
• درمان سه گانه با مهار کننده MAK انکورافنیب، بازدارنده MEK1 بینیمتینیب، و آنتی بادی EGFR ستوکسیماب بقا extended طولانی مدت در بیماران مبتلا به سرطان روده بزرگ متاستاتیک و جهش BRAF V600E در تومور در یک آزمایش فاز III با برچسب باز - سایپرز ، باشگاه دانش
• بالا-مقدار ویتامین C درمان قادر است سلولهای تومور روده بزرگ را با جهش های BRAF یا KRAS از بین ببرد. سلولهای تومور با جهشهای KRAS یا BRAF در سطح خود تولید بیشتری دارند گلوکز حمل و نقل GLUT1. اسید دهیدرواسکوربیک (DHA) از طریق ناقل GLUT1 وارد سلول ها می شود. DHA نوع اکسید شده آن است ویتامین C. توسط آنتی اکسیدان ها به داخل سلول منتقل می شود. این دوباره به تبدیل می شود ویتامین C داخل سلولی توسط آنتی اکسیدان ها. بیش از حد DHA داخل سلول (زیاد است) مقدار ویتامین C درمانی) باعث کاهش آنتی اکسیدان منابع سلول منجر به تجمع اکسیژن رادیکال های آزاد. این به نوبه خود منجر به آسیب اکسیداتیو به سلولهای تومور می شود. تیم تحت هدایت لوئیس کانتلی از کالج پزشکی ویل کرنل در نیویورک توانستند این مورد را در آزمایشات حیوانی تأیید کنند. در کارسینومای متاستاتیک روده بزرگ ، درمان ترکیبی فشرده اغلب منجر به این می شود که بسیاری از بیماران غیر جراحی هنوز قادر به جراحی و احتمالاً عمر طولانی تر باشند. در بیماران مبتلا به CRC غیر قابل برداشت ، متاستاتیک RAS از نوع وحشی ، یک ترکیب سه گانه اصلاح شدهمقدار رژیم FOLFOXIRI در ترکیب با آنتی بادی EGFR پنیتوموماب با دوز طبیعی FOLFOXIRI به تنهایی مقایسه شد. این منجر به نتیجه زیر می شود: نرخ پاسخ بالاتر 87.3٪ در مقابل 60.6٪ (p = 0.004). همچنین میزان برداشتن ثانویه مربوط به پیش آگهی با 33.3٪ در مقابل 12.2٪٪ بالاتر بود (0.029 p =). نتیجه گیری: بهتر از "Go Slow" بهتر است "ضربه سخت".
• پمبرولیزوماب (مهارکننده های ایست بازرسی ایمنی: مهارکننده PD-1): خط اول درمان پمبرولیزوماب برای سرطان متاستاتیک روده بزرگ (mCRC) با بی ثباتی ریزماهواره بالا ، بقای بدون پیشرفت بیمار را از متوسط ​​8.2 ماه با استاندارد سیتواستاتیک قبلی به میانه 16.5 ماه افزایش می دهد .

پیشگیری سوم

• در یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت ، نشان داده شد که استاتین درمانی خطر مرگ و میر ناشی از سرطان روده بزرگ را کاهش می دهد و با بقای بالاتر همراه است.