بیماری عروق کرونر: آزمایش های تشخیصی

تشخیص وسایل پزشکی براساس سابقه بیمار ، علائم و نتایج تشخیص آزمایشگاهی انجام می شود

تشخیص اجباری

  • الکتروکاردیوگرام در حال استراحت (نوار قلب استراحت با 12 لید) - موارد مصرف:

    [سکته قلبی /قلب حمله: خوشه های Q جدید آسیب شناختی؟ ارتفاع قطعه ST؟ ؛ آریتمی بطنی پیچیده؟] Wg. از ارتفاع بخش ST گذرا به زیر "یادداشت های بیشتر" مراجعه کنید.

  • ورزش ECG (الکتروکاردیوگرام در حین ورزش ، یعنی تحت فعالیت بدنی / ورزش ارگومتری) - موارد مصرف: برای احتمال پیش آزمون متوسط ​​(VTW ؛ 15-85٪) بیماری عروق کرونر (CAD) بر اساس جنس ، سن و علائم بالینی. قبل از شروع برنامه تناسب اندام ؛ اگر VTW برای وجود استنوزاز CAD بیش از 65 the باشد از روش استفاده نکنید موارد منع مصرف: بیماران مبتلا به سندرم WPW ، ضربان ساز ضربان ساز قلب (VVI / DDD) ، افسردگی قطعه ST در حالت استراحت> 1 میلی متر ، یا بلوک شاخه بسته نرم افزاری سمت چپ (به دلیل ارزیابی قابل ارزیابی از بخش ST) ... تصویربرداری را در اینجا انجام دهید [شواهدی از بیماری عروق کرونر (CAD) در ورزش ECG:
    • بخش ST:
      • افت جدید یا نزولی افقی ST (≥ 0.1 میلی ولت ، 80 میلی ثانیه بعد از نقطه J).
      • بخش صعودی ST (افسردگی 0.15 80 میلی ولت ، XNUMX میلی ثانیه بعد از نقطه J).
    • علائم بالینی CHD: آنژین (قفسه سینه تنگی ، قلب درد) و / یا تنگی نفس (تنگی نفس).

    مدت زمان معاینه: بسته به سطح فشار تا 15 دقیقه

  • اکوکاردیوگرافی (اکو ؛ سونوگرافی قلب) - موارد مصرف:
    • شواهد بطن چپ هیپرتروفی (کلاس IIb)
    • نوار قلب استراحت پاتولوژیک
    • سوفل قلب مشکوک به ویتامین (نقص قلب)
    • نشانه نارسایی قلبی (نارسایی قلبی)

    [CHD: شواهدی از ورزش ناشی از ، برگشت پذیر ناهنجاری حرکت دیواره منطقه ای ثانویه به ایسکمی میوکارد / پرفیوژن ضعیف از میوکارد] مدت زمان معاینه: 20 تا 30 دقیقه.

تشخیص اختیاری (با توجه به نشانه شناسی یا احتمال پیش آزمون).

  • CT آنژیوگرافی کرونر (روش رادیولوژیک که با استفاده از مواد حاجب برای تجسم لومن (داخلی) قسمت داخلی عروق کرونر (عروق اطراف قلب به شکل و تاج گل خون در صورت لزوم آنژیوگرافی MR - برای ارزیابی عملکرد قلب منطقه ای و جهانی و ذخیره جریان کسری (FFR). FFR نسبت متوسط ​​فشار خون دیستال به تنگی به متوسط ​​فشار آئورت را نشان می دهد. متریک در نظر گرفته شده که نشانه ای از میزان تنگی (باریک شدن) جریان خون در عروق کرونر (عروق قلب) را محدود می کند. استاندارد طلا برای تجزیه و تحلیل تنگی کرونر. با استفاده از یک سیم اندازه گیری فشار داخل کرونر اندازه گیری می شود. درجه توصیه شده: کلاس 1a) علائم:
    • احتمال پیش از آن: CAD پایدار / CAD تنگ کننده (متوسط).
    • بیمارانی که به سندرم حاد کرونر مبتلا شده اند.
    • بیمارانی که تحت درمان دارویی با هدایت راهنما مبتلا به آنژین مداوم هستند
    • بیمارانی که نتایج پاتولوژیک معاینات غیرتهاجمی دارند.
    • بیمارانی که از ایست قلبی ناگهانی یا آریتمی بطنی تهدید کننده زندگی جان سالم بدر برده اند
    • بیماران با علائم مزمن نارسایی قلبی (نارسایی قلبی) با وضعیت کرونر ناشناخته یا پیشرفت Va (پیشرفت) CHD.

    توجه: با استفاده از برآورد ذخیره جریان کسری (FFR) می توان تعداد آنژیوگرافی های کرونر کاملاً تشخیصی را کاهش داد. طلا استاندارد برای تجزیه و تحلیل تنگی عروق کرونر / انقباض عروقی قلب) با استفاده از CT اسکن چند بخشی (FFR-CT). این روش همچنین می تواند برای تصویربرداری عملکردی غیر تهاجمی ، ارزیابی پرفیوژن میوکارد مورد استفاده قرار گیرد. موسسه ملی تعالی بالینی (NICE) در انگلستان روش را اولین آزمایش تشخیصی CHD برای بالینی معمولی یا حتی غیرمعمول اعلام می کند آنژین علائم ، و همچنین برای تغییرات ECG نوع آنژین. طبق دستورالعمل ESC ، این روش دارای بالاترین حساسیت (درصد بیماران مریضی است که با استفاده از آزمایش بیماری در آنها تشخیص داده می شود ، یعنی نتیجه آزمایش مثبت اتفاق می افتد) با 95-99٪. مدت زمان معاینه: کمتر از 5 دقیقه.

  • روش های عملکردی توصیه شده توسط انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) و انجمن آترواسکلروز اروپا (EAS) برای تشخیص غیر تهاجمی برای بیماران با احتمال متوسط ​​CHD مزمن:
    • اکوکاردیوگرافی استرس - برای شناسایی یا حذف پرفیوژن کاهش یافته ناشی از استرس (ناهنجاری های حرکت دیواره؟). مطابق با دستورالعمل ESC ، این روش بالاترین ویژگی را دارد (احتمال اینکه در واقع افراد سالم که بیماری مورد نظر را ندارند نیز در این آزمایش سالم تشخیص داده شوند) با 92-95. توجه: به بخش زیر مراجعه کنید درمان"اظهار نظر در مورد بیمارانی که در آنها فشار ECG نشان دهنده CHD (+ ECG) است ، اما هیچگونه ناهنجاری در حرکت دیواره (WBS) در اکو استرس (-echo) مشاهده نمی شود.
    • میوکارد خط نگارشی (SPECT - انتشار تک فوتون توموگرافی کامپیوتری؛ میوکارد پرفیوژن SPECT) - ارزیابی پرفیوژن میوکارد (خون جریان به میوکارد/ عضله قلب) و کسر جهشی ؛ انواع فشار هستند - مانند در ورزش نوار قلب و اکوکاردیوگرافی استرس - استرس جسمی از طریق ارگومتری (دوچرخه یا تردمیل) یا در صورت محدودیت جسمی ، استرس دارویی با گشادکننده های گشادی (آدنوزین or رگادنوسون) یا در موارد نادرتر با دوبوتامین اگر موارد منع مصرف داروهای گشادکننده عروق وجود داشته باشد این روش ابزاری مناسب برای ارزیابی اولیه بیماران با پایداری است آنژین سینه پا طبق دستورالعمل های ESC حساسیت بالایی در حدود 90-91٪ دارد. مدت زمان معاینه: حداکثر 4 ساعت ، با وقفه های بیشتر در این بین.
    • تصویربرداری رزونانس مغناطیسی قلب (MRI استرس ؛ دوبوتامین ام آر آی ؛ MRI پرفیوژن استرس) - برای احتمال پیش آزمون CHD متوسط ​​، در صورت وجود هر یک از تغییرات ECG زیر: ریتم بطنی به دلیل قدم زدن یا بلوک شاخه بسته چپ یا غیرقطعی ارگومتری برای تشخیص زودهنگام بیماران در معرض خطر انفارکتوس ؛ استرس پرفیوژن MRI شامل استفاده بولوس MR است ماده کنتراست در هنگام تزریق گشادکننده عروق (آدنوزین or رگادنوسون) و ضبط عبور از قلب با توالی MR فوق سریع. [میزان بروز به طور قابل توجهی برای حوادث سکته قلبی و مرگ مرتبط با قلب و عروق در بیماران با شواهد ایسکمی / شواهد کاهش پرفیوژن در MRI افزایش یافته است] مدت زمان مطالعات:
      • MRI پرفیوژن استرس: 20 تا 30 دقیقه.
      • MRI دوبوتامین: 40 تا 60 دقیقه
    • مطالعه پرفیوژن میوکارد با آدنوزین or دی پیریدامول برای مطالعه پرفیوژن یا حرکت دیواره (بسته به روش مطالعه).
    • توموگرافی گسیل پوزیترون (PET ؛ PET پرفیوژن میوکارد) با رادیو دارو 18F-سدیم فلوراید (18F-NaF) برای اندازه گیری پرفیوژن قلب.
      • روش پیشگیری برای تشخیص پلاک های خطر تصلب شرایین عروق کرونر.
      • به خصوص برای بیماران مبتلا به بیماری چند لپه ای مناسب است
  • دراز مدت الکتروکاردیوگرام - برای ارزیابی بهتر آریتمی ها.
  • تمرینات هوازی-توموگرافی کامپیوتری (CT-Cardio) شامل اندازه گیری کرونر شریان کلسیفیکاسیون (CAC ؛ اسکن CAC) - تشخیص به موقع اسکلروز کرونر (نمره CAC ؛ کلسیم موارد ارزیابی: بیماران در معرض خطر کم تا متوسط ​​CHD برای ارزیابی خطر یا جلوگیری از درمان بیش از حد بیماران کم خطر (جایگزین مناسب برای غربالگری CHD) در یک مطالعه طولانی مدت ، کلسیفیکاسیون شریان کرونر (CAC) تعیین شد در 15 سال آینده با مرگ و میر ارتباط دارد. تمرینات هوازی-توموگرافی کامپیوتری (cardio-CT) از شش مورد از هفت اجتناب می کند کاتتریزاسیون قلب معاینات در بیماران مبتلا به درد قفسه سینه یا آنژین غیرمعمول (تنگی قفسه سینه ، درد قلب) در یک کارآزمایی تصادفی ، بدون افزایش بیماری بیماری های قلبی عروقی در سه سال اول پس از آن. تفاوت قابل توجهی برای یک رویداد MACE وجود ندارد ("رویداد مهم قلبی عروقی") ؛ در اینجا به عنوان آپوپلکسی تعریف می شود (ضربه) ، سکته قلبی (سکته) ، مرگ قلبی ، آنژین ناپایدار یا عروق مجدد) هنگام مقایسه گروه قلب و CT و کاتتریزاسیون قلب بیماران. توجه: در بیماران مبتلا به IOCA (ایسکمی و بدون انسداد) بیماری عروق کرونر؛ "CHD غیر انسدادی") ، برخی از آنها تلفظ کرده اند آنژین پکتیکس علائم و مثبت است تست استرس نتیجه (اکوکاردیوگرام) ، هیچ تنگی عروق کرونر مربوطه (باریک شدن عروق کرونر) در CT-cardio نشان داده شده است.
  • تصویربرداری تشدید مغناطیسی قلبی (مترادف: قلبی- MRI ؛ قلبی- MRI ؛ MRI- قلب ؛ MRI- قلب) برای تصویربرداری هدفمند از قلب - برای تشخیص اختلالات عملکردی قلب
  • اشعه ایکس قفسه سینه (قفسه سینه اشعه ایکس / قفسه سینه) ، در دو صفحه - برای ارزیابی اندازه قلب ، ریه تراکم، شلوغی، افیوژن پلور.
  • سونوگرافی داپلر Transcranial (معاینه اولتراسوند از طریق جمجمه دست نخورده برای کنترل جهت مغز ("درمورد مغز") جریان خون ؛ سونوگرافی مغز) - شواهد سونوگرافی داپلر از تنگی ، پلاک ها یا ضخامت / ضخامت رسانه های داخلی (IMT؛ IMD) کاروتیدها (شریان های کاروتید) نشان دهنده افزایش خطر سکته قلبی (حمله قلبی) / آپوپلکسی (سکته مغزی) است
  • شاخص مچ پا - بازو (ABI ؛ روش معاینه ای که می تواند خطر بیماری های قلبی عروقی (بیماری های قلبی و عروقی) را توصیف کند.

یادداشتهای بعدی

  • بالا آمدن قطعه ST گذرا در سندرم حاد کرونر / 4-24٪ از بیماران): مطالعه TRANSIENT نتیجه می گیرد که این بیماران مانند بیماران NSTEMI رفتار می کنند. انسداد میکروواسکولار نادر است (4.2 vers در مقابل 50 in در بیماران STEMI): بیماران با افزایش مقطعی بخش ST تمایل دارند جوان تر ، سیگاری های مکرر و اکثراً مرد در مقایسه با بیماران STEMI باشند.
  • ذخیره جریان کسری (FFR) نسبت میانگین را نشان می دهد خون فشار دور از تنگی به معنی فشار آئورت. متریک در نظر گرفته شده که نشانه ای از میزان تنگی جریان خون در عروق کرونر (عروق قلب) را محدود می کند. طلا استاندارد برای تجزیه و تحلیل تنگی کرونر. با استفاده از یک سیم اندازه گیری فشار داخل کرونر اندازه گیری می شود. درجه توصیه شده: کلاس 1a) FFR: IQWIG: سود بیشتر درصورتی که برای PCI نشان داده شود (انفارکتوس میوکارد کمتر اتفاق می افتد) اما در CHD پایدار نیست (نه اثبات سود و نه آسیب).
  • توسعه بیشتر FFR کلاسیک اصطلاحاً "iFR" ("نسبت آنی موج فوری") است. iFR با استفاده از سیم فشار فشار بالا انجام می شود که از دیستال تنگی عروق کرونر عبور می کند (باریک شدن عروق کرونر شریان) IFR یک دوره خاص را در ایزوله می کند دیاستول، دوره بدون موج نامیده می شود ، و از نسبت فشار کرونر دیستال (Pd) به فشار مشاهده شده در آئورت (Pa) در این دوره استفاده می کند. نشان داده شده است که درمان با هدایت iFR از نظر بالینی از روش هدایت FFR در عروق کم نیست.

معیارهای واجد شرایط بودن برای روش های مختلف غیر تهاجمی

سی تی آنژیوگرافی اکوکاردیوگرافی استرس میوکارد پرفیوژن SPECT MRI پرفیوژن استرس استرس دوپامین MRI
مکانیسم هدف مورفولوژی کرونر حرکت دیوار پرفیوژن ، عملکرد پرفیوژن پرفیوژن یا حرکت دیواره (بسته به روش تحقیق) ، عملکرد.
ساختار هدف عروق کرونر میوکارد کل بطن چپ میوکارد کل بطن چپ میوکارد بطن چپ 3 تا 5 لایه نماینده
مدت زمان مطالعه کمتر از 5 دقیقه دقیقه 20 30 <10 دقیقه بارگیری ، (دو بار) دوربین 5 تا 20 دقیقه ای (زمان کلی شامل 4 ساعت استراحت) دقیقه 20 30 دقیقه 40 50
روش بارگیری ارگومتریک ، دوبوتامین، آدنوزین *. ارگومتریک ، رگادنوزون ، آدنوزین ، به ندرت دوبوتامین * آدنوزین * ، رگادنوزون دوبوتامین *
تابش یونیزه تابش اشعه ایکس هیچ (سونوگرافی) اشعه گاما هیچ هیچ
محدودیت برای ضربان سازهای قلب هیچ هیچ هیچ بستگی به سیستم ضربان ساز دارد وابسته به سیستم ضربان ساز
معایب هیچ احتمالاً پنجره های صدا محدود شده است مصنوعات احتمالاً ضعیف کننده (قفسه سینه ، دیافراگم) هیچ هیچ
قرارگیری در معرض تشعشع* * تنوع درون و بین سرور. قرارگیری در معرض تشعشع* *

* استفاده از اینها داروهای است استفاده از برچسب* * دوزهای تابش حاصل از معاینه به پروتکل ، روش و تجهیزات فنی معاینه بستگی دارد. به طور کلی ، تابش مقدار در این روش در محدوده دوز کم یعنی زیر 10 میلی ثانیه است.

آنژیوگرافی CT در مقابل آزمایش عملکرد معمولی

PROMISE (مطالعه تصویربرداری چندمرکز آینده نگر برای ارزیابی درد قفسه سینه) آزمایشی 10,000 بیمار با علائم آنژین را برای اولین بار استخدام کرد که احتمال پیش انسداد آنها وجود دارد بیماری عروق کرونر 53 درصد محاسبه شد. برای اولین بار ، تشخیص آناتومیک (CT) آنژیوگرافی) با تشخیص عملکرد مقایسه شد (ورزش نوار قلب, اکوکاردیوگرافی استرس، میوکارد خط نگارشی) زمان پیگیری متوسط ​​25 ماه بود. در زیر مقایسه CT آنژیوگرافی در مقایسه با آزمایش عملکرد معمول است:

  • آنژیوگرافی CT (آنژیوگرافی کرونر CT):
    • نقطه پایان اولیه (مرگ ، انفارکتوس میوکارد)سکته، بستری در بیمارستان برای آنژین ناپایدار): 3.3
    • وقوع یا شناسایی موارد بیشتر:
      • کاتترهای قلبی تهاجمی (609 [12.2٪] در مقابل 406 [8.1٪]).
      • تنگی عروق کرونر (439 در مقابل 193)
      • مداخلات معکوس کننده (311 در مقابل 158).
    • کاتتریزاسیون قلبی نادر که در آن هیچ تنگی عروق کرونر وجود نداشته باشد (170 [3.4٪] در مقابل 213 [4.3٪] ؛ 0.022 = p)
  • آزمونهای عملکردی متعارف
    • نقطه پایانی اولیه: 3.0

نتیجه گیری: CT آنژیوگرافی روش مناسبی برای روشن کردن است آنژین پکتیکس علامت گذاری ، اما بهتر از تشخیص عملکرد نیست.

معیارهای ارزیابی ریسک روشهای مختلف تصویربرداری غیرتهاجمی (از ، اصلاح شده از)

ریسک کم خطر متوسط ریسک بالا
دوبوتامین: اکوکاردیوگرافی استرس بدون بخشهای ناکارآمد یافته های بین صورت فلکی کم خطر و پرخطر ≥ 3 بخش ناکارآمد
دوبوتامین: MRI استرس بدون بخشهای ناکارآمد یافته های بین صورت فلکی کم خطر و پرخطر ≥ 3 بخش ناکارآمد
آدنوزین / رگادسونون: MRI پرفیوژن استرس. ایسکمی نیست یافته های بین صورت فلکی کم خطر و پرخطر 2/16 پوند با نقص پرفیوژن
پرفیوژن اسپکت ایسکمی نیست یافته های بین صورت فلکی کم خطر و پرخطر منطقه ایسکمی 10 پوند
آنژیوگرافی سی تی * فقط عروق یا پلاک های طبیعی پروکس تنگی در عروق بزرگ ، اما صورت فلکی پر خطر وجود ندارد CAD 3 رگ با پروکس. تنگی ، تنگی ساقه اصلی ، پروکس تنگی LAD

* تخمین احتمالی یافته ها در بیمارانی با احتمال 50٪ پیش آزمون و یا کلسیفیکاسیون منتشر یا کانونی. یادداشت های بیشتر

  • بیمارانی که در آنها هستند ورزش نوار قلب در اکوی استرس a S. o نشان دهنده CHD (+ ECG) است. ) عدم وجود ناهنجاری در حرکت دیواره (WBS) (-echo) ، عوارض جدی قلبی در 14.6٪ موارد در طی دوره پیگیری 7 سال رخ داده است: این در مقایسه با صورت فلکی دیگر است: 8.5٪ (-ECG) / echo) ؛ 37.4٪ (+ ECG / + echo): میزان رویداد + ECG / echo در مقایسه با -ECG / echo هم در 30 روز اول و هم در طول دوره طولانی مدت افزایش یافت. موارد + ECG / -Echo در مورد تنگی (باریک شدن) در ramus circumflexus (شاخه ای از عروق کرونر / عروق کرونر چپ) بحث شد شریان) ، که اکو استرس برای آنها کمترین حساسیت را دارد (درصد بیماران مریضی که با استفاده از آزمایش بیماری در آنها تشخیص داده می شود ، یعنی نتیجه آزمایش مثبت اتفاق می افتد).