سرطان پروستات: درمان اولیه

درمان برای پروستات سرطان بر اساس کارسینومای موضعی مرحله ای تومور یا بیماری پیشرفته ، درجه تمایز - با هر دو حالت کلی بیمار است شرط و هدف بیولوژیکی وی از نظر سنی تنها درصورتی است که امید به زندگی> 10 سال در تصمیم گیری موثر باشد. اگر درمانی حاصل نشود ، پس درمان نباید کیفیت زندگی را بدتر کند. تومور موضعی نیاز به درمان موضعی دارد ، بیماری تومور منتشر شده a درمان سیستمیک. از نظر درمانی ، تمایز بین:

• کارسینوماهای اتفاقی در حین برداشتن مجاری ادرار از پروستات (برداشتن پروستات از طریق مجرای ادرار توسط جراحی) و در کمتر از 5٪ تراشه های برداشتن (تومورهای T1a) یافت می شود.
• تومورهای موضعی (T1b - T2b ، N0 ، M0).
• تومورهای پیشرفته محلی (T3 ، N0 ، M0).
• تومورهای متاستاتیک (Tx ، N1 ، M0 / 1)
• تومورهای نسوز هورمونی (= پروستات سرطان در حال پیشرفت (پیشرفت) تحت آنتی آندروژن درمان/داروهای که مانع عمل جنسیت مرد می شود هورمون).

کارسینومای موضعی پروستات با توجه به ایجاد عود در گروه های خطر طبقه بندی می شود:

• کم خطر: PSA ng 10 ng / ml و نمره Gleason 6 و cT 1c (تشخیص داده شده توسط پروستات مشت بیوپسی) ، 2a (تومور <50٪ لوب جانبی را تحت تأثیر قرار می دهد).
• خطر متوسط ​​(میانی): PSA> 10 - 20 نانوگرم در میلی لیتر یا Gleason نمره 7 یا cT رده 2b (تومور> 50٪ لوب جانبی را تحت تأثیر قرار می دهد).
• خطر بالا: PSA> 20 ng / ml یا نمره Gleason ≥ 8 یا cT رده 2c (تومور هر دو لوب جانبی را تحت تأثیر قرار می دهد).

در بیمارانی که امید به زندگی آنها حداقل 10 سال است ، به دلیل پیشرفت بیماری آهسته پروستات موضعی ، درمان موضعی توصیه می شود سرطان. گزینه های درمانی ایجاد شده عبارتند از:

• نظارت فعال (نظارت فعال).
• پروستاتکتومی رادیکال - گزینه درمان اولیه پروستات موضعی سرطان در تمام گروه های خطر
• براشیوتراپی
• رادیوتراپی از راه پوست

انتظار تماشایی در برابر نظارت بر اکتیس

• انتظار هوشیارانه یک استراتژی درمانی مبتنی بر علائم در نظر گرفته می شود. این استراتژی برای بیماران با امید به زندگی کمتر از ده سال توصیه می شود. نتیجه گیری "انتظار مراقب" یک مفهوم درمان تسکینی است.
• نظارت فعال با هدف شروع به موقع درمان است. این استراتژی برای مردان دارای تناسب اندام و جوان تر مناسب است.

نظارت فعال (نظارت فعال)

پیش نیاز انتخاب استراتژی نظارت فعال باید پارامترهای زیر باشد:

• سطح PSA ng 10 نانوگرم در میلی لیتر ؛
• امتیاز گلیسون 6 پوند ("گروه درجه Gleason" I ، کارسینومای بسیار متفاوت).
• مرحله تومور بالینی cT1 و cT2a.
• تومور در ≤ 2 سوراخ با مجموعه راهنمای راهنمای 10-12 نمونه برداری از پروستات تشخیصی.
• ≤ 50 tumor تومور در هر بیوپسی (مجموعه نمونه ها).

برای Gleason 3 + 4 (7a) ، نظارت فعال باید در زمینه مطالعات در نظر گرفته شود. روش "نظارت فعال" طبق دستورالعمل های فعلی:

• تومور باید توسط تعیین PSA و DRU (معاینه دیجیتال رکتوم) طی دو سال اول هر سه ماه کنترل شود. اگر سطح PSA ثابت بماند ، معاینه 6 ماهانه انجام می شود.
• ربیوپسی باید بسته به تصویربرداری رزونانس مغناطیسی اولیه (MRI) انجام شود.
  • بیماران مبتلا به MRI اولیه و سیستماتیک به علاوه هدفمند بیوپسی، در صورت لزوم ، قبل از ورود به نظارت فعال: عمل مجدد با MRI تکرار و بیوپسی سیستماتیک پس از 12 ماه.
  • بیماران بدون MRI اولیه قبل از ورود در نظارت فعال: در صورت لزوم ، MRI با بیوپسی منظم و هدفمند ظرف مدت 6 ماه.

توجه: اگر معیارهای ورود به سیستم دیگر در هیچ معیاری رعایت نشده باشد ، یا اگر زمان دو برابر شدن PSA به کمتر از سه سال کاهش یابد ، باید خاتمه "نظارت فعال" توصیه شود. راهنمایی بیشتر

• در کم خطر سرطان پروستات بیماران مبتلا به نظارت فعال ، پس از یک سال ، طبق پروتکل ، معاینه مجدد انجام می شود. نتایج یک مطالعه نشان می دهد که مهم نیست که بیوپسی یک سال بعد تکرار شود یا فقط در صورت مناسب بودن سینتیک PSA. نتیجه گیری: جهت گیری به سمت سینتیک PSA برای تشخیص پیشرفت به شما اجازه می دهد تا از نمونه برداری های غیر ضروری جلوگیری شود.
• برای مطالعات از نظر نظارت فعال (نظارت فعال) ، نمره Gleason 3 + 4 = 7a مجاز است.
• نشانه برای نظارت فعال گسترش یافته است و شامل سرطان پروستات برشی (کارسینومای اتفاقی ؛ مراحل cT1a و cT1b) است. توجه: کارسینوماهای پروستات اتفاقی (پس از برداشتن مجاری ادرار از پروستات ، TURP) که تومورهای T1 و T2 بودند که متاستاز نکردند ، 30٪ خطر نسبی پایین تر مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات در عرض 10 سال ، پس از تنظیم سن ، بیماری همزمان و درمان.
• کارسینومای ناچیز از نظر بالینی ناچیز تلقی می شود ، بنابراین نظارت فعال نیز به جای درمان کافی است. اینها با توجه به معیارهای اپشتین به شرح زیر تعریف می شوند: تومور حجم 0.5 میلی لیتر ، امتیاز گلیسون 6 ، عدم وجود تومورهای درجه 4 و یک مرحله T2 پاتولوژیک. پارامتر اصلی در تعریف این سرطان ها تومور است حجم! در یک مطالعه گذشته نگر ، هیچ افزایشی در میزان عود بیوشیمیایی به جای کمتر از 0.5 میلی لیتر بین 0.5 تا 2.5 میلی لیتر مشاهده شد.
• در یک مطالعه کوهورت ، 469 مرد مبتلا به محلی تشخیص داده شدند سرطان پروستات که یک استراتژی نظارت فعال را انتخاب کرده بودند ، بیش از 10 سال در طی پیگیری پیگیری شدند. این مردان در زمان تشخیص به طور متوسط ​​حدود 68 سال سن داشتند و برای میانه 4.8 سال آنها را دنبال می کردند. وضعیت زیر وجود داشت:
  • 94٪ از بیماران در تشخیص سطح PSA کمتر از 10 نانوگرم در میلی لیتر داشتند (متوسط ​​5.1/XNUMX نانوگرم در میلی لیتر)
  • 98.2/6 درصد بیماران نمره گلیسون 1.7 ≤ و در 3/4 درصد 7 = XNUMX + داشتند
  • 4٪ بیماران از مرحله بندی بودند ، به گروه T1c و 6٪ باقیمانده به گروه T2a اختصاص داده شدند

  دوره مرحله نظارت:

  • 62٪ از بیماران پس از 10 سال هنوز بدون درمان بودند.
  • 77٪ بیماران هنوز پس از پنج سال مشاهده تحت درمان قرار نگرفتند. بعد از 10 سال ، میزان درمان بدون درمان 62٪ بود.
  • 65.7/1.94 درصد از مردان حداقل پس از XNUMX/XNUMX سال حداقل یک بار بیوپسی تکرار کردند
  • 24.7/XNUMX درصد از مردان هنگام نظارت فعال به درمان نیاز داشتند. دلایل شروع درمان این بود:
    • طبقه بندی بدتر در کنترل (44.8٪).
    • پیشرفت PSA (30.2)
    • درخواست بیمار (12.1٪)
    • پیشرفت در معاینه دیجیتال رکتال / a انگشت (digitus) معاینه رکتوم (راست روده) (5.2٪)
    • متاستاز (تومورهای دختر ؛ 4.3).
  • اقدامات درمانی عبارتند از:
    • 50.1/XNUMX٪ پرتودرمانی (پرتودرمانی) دریافت کردند
    • 22.4/XNUMX٪ تحت عمل پروستاتکتومی رادیکال قرار گرفتند (برداشتن پروستات با کپسول ، قسمتهای انتهایی وازکول و وزیکولهای منی و برداشتن همزمان غدد لنفاوی لگن).
    • 14.7٪ دریافت کرده است براکی تراپی ( "پرتو درمانی از درون").
    • 12.1٪ تصمیم به درمان ضد آندروژنی گرفتند /داروهای که مانع عمل جنسیت مرد می شود هورمون.
  • خروجی:
    • در طی ده سال از سرطان پروستات هیچ یک از بیماران فوت نکردند
    • بقای بدون متاستاز در 99.3 سال 97.4 and و در ده سال XNUMX بود.
    • بقای کلی 95٪ در 5 سالگی و 88٪ در 10 سالگی بود.
• آزمایش ProtecT (آزمایش پروستات برای سرطان و درمان): اولین آزمایش بزرگ تصادفی از بیماران مبتلا به سرطان پروستات که توسط غربالگری PSA تشخیص داده شده است ، که در مقایسه پروستاتکتومی رادیکال (برداشتن پروستات با کپسول ، ترمینال های مایع مجرای رحم و وزیکول های منی) و برداشت همزمان گره های لنفاوی لگن) و رادیوتراپی (رادیوتراپی) با نظارت فعال ("نظارت فعال") ، پس از یک دوره مشاهده 10 ساله به نتایج زیر رسید:
  • هیچ فایده ای برای زنده ماندن بدون بیماری (جراحی و پرتو درمانی به همان اندازه موثر بودند).
  • تفاوت قابل توجهی در عوارض جانبی:
    • پروستاتکتومی رادیکال: بیشترین تأثیر منفی در میزان ادرار (توانایی نگه داشتن ادرار) در 6 ماهگی ، و اگرچه بهبودی حاصل شد ، بی اختیاری ادرار در گروه پروستاتکتومی نسبت به گروه بدتر باقی مانده است پرتو درمانی گروهی و فعال-نظارت بر گروه در تمام نقاط زمانی (p <0.001 برای هر اندازه گیری)
    • عملکرد نعوظ: در همه مردان از ابتدا به 6 ماه کاهش یافت ، تفاوت معنی داری بین گروههای درمانی وجود داشت (0.001/67> p). در ابتدا ، 6٪ از مردان گزارش کردند که نعوظ به اندازه کافی برای مقاربت سخت است ، اما در عرض 52 ماه ، این میزان کاهش یافت تا 22٪ در گروه نظارت فعال ، 12٪ در گروه پرتودرمانی و XNUMX٪ در گروه پروستاتکتومی.
    • عملکرد روده و عادات روده ای در گروه پروستاتکتومی و گروه کنترل فعال بدون تغییر بود اما در گروه رادیوتراپی به خصوص در 6 ماهگی بدتر بود.
• در مطالعه دیگری ، بیماران (2,500 مرد) در طی سه سال پیگیری:
  • به طور فعال کنترل می شود (n = 429)
  • تحت پروستاتکتومی رادیکال قرار گرفت (n = 1523):
    • با بی اختیاری ادرار شدیدتر از رادیوتراپی خارجی (تابش) یا نظارت فعال همراه بود
    • عملکرد جنسی ، ارزیابی شده در قالب پرسشنامه کیفیت زندگی EPIC-26 ، در طی سه سال به طور قابل توجهی کاهش یافته است تا پس از تابش خارجی
  • تابش خارجی دریافت کرد (598 = n).
• "مداخله سرطان پروستات در برابر آزمایش مشاهده" (PIVOT): فوری پروستاتکتومی رادیکال در مقابل رویکرد انتظار و دیدن ؛ بیماران مبتلا به تومورهای تشخیص داده شده توسط غربالگری PSA و که در مراحل اولیه بودند (مرحله T1-T2NxM0). دوره مشاهده 19 سال. یافته ها: 5.5/4.0 درصد کاهش مرگ و میر. 14.5 درصد کاهش در میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات. با توجه به d'Amico سود بیشتر در معرض خطر متوسط ​​بود: جراحی فوری منجر به کاهش XNUMX درصدی در مرگ و میر ناشی از تمام علل شد

تومورهای موضعی

پروستاتکتومی رادیکال یک گزینه درمانی اولیه برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات موضعی بالینی در تمام گروه های خطر است. در بیماران مبتلا به سرطان پروستات و کم خطر (cT1c و PSA <10 و Gleason ≤ 6) ، لنفادنکتومی را می توان حذف کرد. مرحله T1a N0 M0 در این مرحله از تومور ، مهم است که منتظر بمانیم و سیر بعدی بیماری را از نزدیک ببینیم. احتمال پیشرفت بیماری برای 16 سال 15٪ است. بنابراین ، تصمیم گیری در مورد اینکه آیا برداشتن پروستات لازم است یا خیر ، تصمیم گیری می شود. مرحله T1b - T2 N0 M0 برای تومورهای بزرگتر ، محصور در اندام ، پروستاتکتومی رادیکال (برداشتن پروستات با کپسول ، قسمتهای انتهایی عروق رحمی و وزیکولهای منی ، و برداشتن همزمان لگن) لنف گره ها) درمان اولیه اولیه در نظر گرفته می شود. گاهی از پرتودرمانی (حمایتی) یا هورمون درمانی استفاده می شود. یادداشت های بیشتر

• در صورت کمبود خطر ممکن است لنفادنکتومی لازم نباشد (cT1c و PSA <10 و Gleason ≤ 6).
• محرومیت از آندروژن (اخته شیمیایی) ، یک درمان اولیه برای سرطان موضعی پروستات که معمولاً در بیماران مسن استفاده می شود ، فواید مشکوکی دارد. خطرات شناخته شده این درمان با افزایش طول عمر مطابقت ندارد.
• هایپرترمیا (بیش از حد گرم شدن /گرما درمانی) به تنهایی نباید در درمان اولیه موضعی استفاده شود سرطان پروستات.
• انجمن اورولوژی فرانسه با تایید درمان سونوگرافی متمرکز با شدت بالا (HIFU) برای درمان اولیه از سرطان پروستات در بیماران مسن (> 70 سال) با کارسینومای موضعی پروستات (T1-T2 ، نمره گلیسون 7، ، PSA ng 15 نانوگرم در میلی لیتر) (از فوریه 2009). برای اطلاعات بیشتر در مورد HIFU ، مقاله ای به همین نام را ببینید. طبق راهنمای S3 ، درمان HIFU برای سرطان موضعی پروستات یک روش تجربی است.
• کریوتراپی (سرد درمان) یک گزینه درمانی مناسب در درمان اولیه موضعی نیست سرطان پروستات. هیچ داده مطالعاتی برای توجیه استفاده از این روش در درمان اولیه PCA موضعی وجود ندارد.
• در یک متاآنالیز با بیمارانی که PSA <10 نانوگرم در میلی لیتر و نمره Gleason 7 ((3 به علاوه 4) داشتند (بیماری کم خطر موضعی) ، پس از کانون درمانی با پدلیپورفین حساس کننده به نور در یک مقدار 4 میلی گرم در کیلوگرم وزن بدن در ترکیب با انرژی سبک 200 J / cm در طول موج 753 نانومتر ، هیچ توموری پس از 6 ماه از نظر بیوپتیکی قابل تشخیص نبود در یک آزمایش فاز 3 با حساسیت به نور پدلی ​​پورفین در بیماران مبتلا به پروستات موضعی کم خطر سرطان ، بروز عود موضعی کاهش یافت. این گروه شامل 413 بیمار مبتلا به سرطان پروستات موضعی (مرحله T2a) و یافته های مطلوب بافت شناسی (نمره Gleason 3) بود. به طور تصادفی به "نظارت فعال" یا به فتودینامیک درمانی با حساسیت به نور padeliporfin.Ergenbis: فقط 58 نفر از 206 بیمار (28٪) پیشرفت تومور را تحت فتودینامیک درمانی. از طرف دیگر ، تحت "نظارت فعال" ، این در 120 از 207 بیمار (58٪) رخ داده است. دو سال بعد فتودینامیک درمانی، 101 بیمار (49٪) منفی داشتند نمونه برداری از پروستات در مقابل 28 بیمار (14٪) در گروه "نظارت فعال".
• آزمایش PREFERE ، یک آزمایش کنترل شده تصادفی با چهار بازو ، در حال حاضر در حال بررسی کدام یک از چهار روش ذکر شده در دستورالعمل S3 است (پروستاتکتومی رادیکال ، پرتودرمانی / اشعه از طریق پوست ، کممقدار-نرخ براکی تراپی، نظارت فعال) برای سرطان پروستات به صورت موضعی محدود با بدخیمی سلول تومور متوسط ​​یا زودرس مناسب تر است.
• مقایسه بیماران مبتلا به جراحی رادیکال یا رادیوتراپی (مطالعه نتایج سرطان پروستات) (PCOS) برای سرطان موضعی پروستات نشان می دهد که در کوتاه مدت تا میان مدت (پس از 2 و 5 سال پیگیری) ، پرتودرمانی برای مثانه و عملکرد جنسی. با این حال ، فوریت روده بیشتر در گروه دریافت کننده اشعه مشاهده می شود.
• مردان مبتلا به سرطان موضعی پروستات در معرض خطر (مرحله 3 یا بالاتر ، با PSA قبل از درمان بالاتر از 20 نانوگرم در دسی لیتر یا نمره Gleason بین 8 تا 10 در نمونه برداری) پس از پروستاتکتومی رادیکال طولانی تر از پس از اشعه پرتوی خارجی با براکی تراپی.

رسیدگی به شکایات	پس از 2 سال	پس از 5 سال
بی اختیاری ادرار	پس از جراحی شش برابر بیشتر	پنج بار بیشتر بعد از عمل جراحی
اختلال نعوظ (ED)	سه و نیم برابر بیشتر از زمان جراحی	دو بار بیشتر بعد از عمل جراحی
اصرار به اجابت مزاج	بعد از رادیوتراپی دو و نیم برابر بیشتر	دو بار بیشتر پس از رادیوتراپی (رادیوتراپی)

بعد از 15 سال ، اختلاف در هر دو گروه از نظر همه علائم از بین رفته بود.

تومورهای پیشرفته محلی

توصیه های بعدی براساس دستورالعمل های S3 است:

• پروستاتکتومی رادیکال یک گزینه درمانی اولیه برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات به صورت موضعی پیشرفته است.
• بیماران مبتلا به سرطان پروستات به صورت موضعی پیشرفته و درمان محلی برنامه ریزی شده باید از مزایا و معایب پروستاتکتومی رادیکال با لنفادنکتومی مطلع شوند (لنف در صورت لزوم ، حذف گره) و پرتودرمانی همراه با هورمون درمانی با محدودیت زمانی اضافی (هورمون درمانی).
• بیماران مبتلا به کارسینومای پروستات با مشخصات بالا ، که می خواهند پروستاتکتومی رادیکال انجام دهند ، باید در مورد افزایش خطر حاشیه برداشتن مثبت و عود بیماری و همچنین اقدامات لازم اضافی (مثلاً هورمون درمانی ، پرتودرمانی) مطلع شوند. )
• بیماران مبتلا به سرطان پروستات به صورت موضعی پیشرفته که رادیوتراپی را انتخاب می کنند ، باید علاوه بر رادیوتراپی از راه پوست ، از طریق هورمون درمانی نیز عمل کنند.

مرحله T3 N0 M0 گزینه های درمانی در این مرحله تومور شامل پروستاتکتومی رادیکال ، رادیوتراپی کمکی و هورمون درمانی است. مرحله T3 N1 M0 اگر گره های لنفاوی قبلاً تحت تأثیر قرار گرفته باشند ، پروستاتکتومی رادیکال (برداشتن پروستات با کپسول ، قسمتهای انتهایی عروق مایع و وزیکول های منی و برداشت همزمان گره های لنفاوی لگن) و هورمون درمانی انجام می شود. گاهی اوقات هورمون درمانی به تنهایی استفاده می شود. همچنین در زیر "یادداشتهای بیشتر" به زیر مراجعه کنید.

تومورهای حساس به هورمون متاستاتیک

مرحله T4 N0-3 M0-1 اگر تومور قبلاً به ساختارهای مجاور گسترش یافته باشد ، از هورمون درمانی به عنوان درمان انتخابی استفاده می شود. مرحله T1-4 N1-3 M0-1 هورمون درمانی برای همه تومورهایی که درگیر شده اند ممکن است استفاده شود لنف گره ها ، خواه ناخواه متاستازها حضور دارند یادداشت های بیشتر

• در بیماران مبتلا به سرطان پروستات به صورت موضعی پیشرفته یا متاستاتیک ، به اوایل اضافه می شود شیمی درمانی با دوتکسل به هورمون درمانی ممکن است بقا را ادامه دهد.
• کنفرانس اجماع پیشرفته سرطان پروستات (APCCC) در سنت گالن در مورد درمان سرطان پیشرفته پروستات [در پرانتزهای گرد نشان داده شده است:٪ از متخصصان]
  • تومورهای متاستاتیک ساده و ساده
    • اصطلاح "ساده و ساده اخته" باید با عبارت "حساس به هورمون" یا "حساس به اخته" جایگزین شود.
    • کاهش سطح PSA (<4 نانوگرم در میلی لیتر پس از تقریباً 6 ماه): متناوب و نه محرومیت آندروژن مداوم (71٪).
    • درمان ترکیبی برای محاصره کامل آندروژن (تقریباً 50٪):
      • درمان ترکیبی با دوتکسل برای تومور بالا حجم (حدود 50٪)
      • نیازی به دوتکسل در بیماری کم حجم (تقریباً 75٪).
  • تومورهای مقاوم در برابر اختلال غیر متاستاتیک:
    • اگر توموگرافی کامپیوتری (CT قفسه سینه / اندام های قفسه سینه ، CT شکم / اندام های شکمی ، CT لگن / اندام های لگن) و تصویربرداری استخوان منفی باشد ، تشخیص تومور M0 تایید می شود (77٪)
    • همچنین هنگامی که سطح PSA افزایش می یابد ، از تعدیل کننده های آندروژن (abiraterone ، enzalutamide) استفاده کنید ، اگرچه شواهد کمی در مورد سود (بقای کلی) در این وضعیت وجود دارد (84٪)
  • تومورهای مقاوم در برابر اختلال متاستاتیک ، خط اول درمان:
    • بیماران سالم ، بدون علامت و یا با حداقل علائم: درمان خط اول با abiraterone یا آنزالوتامید در اکثر بیماران (88٪).
    • شیمی درمانی در این بیماران در اقلیت انتخاب شده (تقریباً 50٪):
      • Sipuleucel-T در این وضعیت (56٪).
    • در بیماران علامت دار بدون متاستاز احشایی (تومورهای دختر در روده):
      • درمان با رادیوم -223 در اقلیت (تقریباً 66٪).
      • شیمی درمانی (معمولاً مبتنی بر تاکسان) به عنوان گزینه خط اول (91٪). در اکثر بیماران علامت دار (41٪) توصیه می شود
  • تومورهای مقاوم در برابر اختراع متاستاتیک ، خط دوم درمانی:
    • پس از خط اول درمان با دوکتاکسل: درمان با کابازیتاکسل (تقریباً 66٪) ، اما فقط در بیماران منتخب (57٪).
    • در صورت مشاهده مقاومت اولیه در برابر درمان (عدم کاهش PSA ، عدم بهبود رادیولوژیک و بالینی) ، پس از درمان خط اول با abiraterone یا enzalutamide ، هیچ درمان خط دوم با هیچ یک از این داروها وجود ندارد (53٪)
    • اگر بیماران در ابتدا به درمان خط اول با abiraterone یا آنزالوتامید و سپس پیشرفت ("پیشرفت بیماری") اتفاق می افتد ، فقط 23٪ از متخصصان استفاده بیشتر از هر دو عامل را رد می کنند.