خونریزی از دستگاه گوارش: درمان

با تشکر از روش و ارزیابی ریسک

  • رویکرد به خونریزی گوارشی (GIB) باید اساساً بر اساس علائم بالینی و محلی سازی منبع خونریزی باشد.
    • خونریزی پنهانی را می توان بلافاصله به عنوان سرپایی در حالت استراحت ارزیابی کرد:
      • مری- معده و اثنی عشر (DGD ؛ معاینه آندوسکوپی مری (لوله غذا) ، گاستر (معده)) و اثنی عشر (اثنی عشر)) و / یا
      • ایلئوکلونوسکوپی (معاینه آندوسکوپی از روده بزرگ (روده بزرگ) ، روده بزرگ (ضمیمه) و ایلئوم انتهایی (ده تا 15 سانتی متر آخر ایلئوم).
      • کپسول آندوسکوپی (در صورت مشکوک بودن به GIB میانی).
    • خونریزی شدید شوک نیاز به تشخیص سریع بستری دارد و درمان.
  • برای ارزیابی اولیه خطر ، الف تاریخچه پزشکی از جمله سابقه دارو (در صورت لزوم ، همچنین سابقه خارجی) ، که به دنبال آن یک معاینه بالینی و مجموعه ای از علائم حیاتی (خون فشار، قلب نرخ ، اشباع O2).
  • به طور معمول ، GIB فوقانی بیشتر از GIB پایین منجر به بستری در بیمارستان می شود.

درمان خونریزی دستگاه گوارش (خونریزی GI ، GIB) به طور کلی به علت بستگی دارد:

نوع خونریزی سرپایی یا بستری روش درمانی یا روش درمانی
خونریزی غیر واریسی (به عنوان مثال ، بیماری زخم ، ضد انعقاد خون) بستری یا سرپایی ، بسته به ارزیابی خطر
خونریزی واریسی (به عنوان مثال ، سیروز کبدی شناخته شده) بستری فوری در بیمارستان
  • مهار کننده های پمپ پروتون (به عنوان مثال، پانتوپرازول 80 میلی گرم IV بولوس ، سپس ادامه IV) [در خونریزی واریسی نیز استفاده می شود ، زیرا تمایز بین خونریزی واریسی و غیر واریسی قابل اعتماد نیست]
  • انقباض عروقی IV (ترلیپرسین ، سوماتوستاتین یا اکتروتید می رود) ؛ و
  • علاوه بر این ، یک آنتی بیوتیک IV (به عنوان مثال ، سفتریاکسون or سیپروفلوکساسین؛ حدود 5 روز)
  • تقریباً 30-120 دقیقه قبل از شاخص اندوسکوپیون زمان IV حکومت از 250 میلی گرم اریترومایسین.
  • آندوسکوپی در اسرع وقت انجام می شود در شوک، درغیر این صورت به موقع (<12 ساعت).
خونریزی مشکوک دستگاه گوارش پایین (خون پنهان مدفوع ، تجمع گاه به گاه خون) اگر وضعیت بالینی به وضوح پایدار باشد و مشخصات خطر کم باشد ، به صورت سرپایی انجام می شود
خونریزی مشکوک دستگاه گوارش پایین و شواهدی از خطر حاد خونریزی (به عنوان مثال ، خونریزی شدید متناوب با پاسخ رویشی) بستری فوری بستری
شوک خونریزی دهنده همراه با مشکوک به خونریزی غیر دستگاه گوارش فوقانی دستگاه گوارش بستری فوری در بیمارستان
  • پس از تثبیت گردش خون ، آندوسکوپی اضطراری (طی 12 ساعت).
  • در شرایط پر خطر و غیر مشکوک به غیر واریس خونریزی گوارشی، آندوسکوپی باید به سرعت انجام شود (ظرف 24 ساعت).
  • در قسمت فوقانی غیر واریسی مشکوک خونریزی گوارشی و ثبات همودینامیکی ، آندوسکوپی باید زود انجام شود (ظرف 72 ساعت).

توجه:

  • آندوسکوپی اضطراری برای هموستاز تحت عوامل ضد پلاکتی یا ضدانعقاد نیز ممکن و منطقی است.
  • در فیبریلاسیون دهلیزی ، دیگر درمان پل زدن به صورت حین عمل با هپارین با وزن مولکولی کم توصیه نمی شود

تقریباً 80٪ GIB ها خود به خود برطرف می شوند ، یعنی خونریزی را به خودی خود متوقف می کنند. در خونریزی دستگاه گوارش ، هموستاز هدفمند با توجه به اصطلاح EURO انجام می شود:

  • آندوسکوپی (مشاهده اندام آسیب دیده با استفاده از فیبر نوری).
  • تزریق (با NaCl 0 ، 9٪ و / یا اپی نفرین) ، چسب فیبرین ، قطع (قطع) ، انعقاد لیزر.
  • ارزیابی خطر عود (خطر عود).
  • عمل

نکات دیگر

  • برای کنترل آندوسکوپی خونریزی غیر واریسی ، تزریق درمان، مکانیکی انسداد (hemoclips) و روشهای حرارتی ("مبتنی بر گرما": به عنوان مثال فرسایش فرکانس رادیویی B) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
  • برای خونریزی که با استفاده از روش های استاندارد متوقف نمی شود ، "کلیپ های بیش از حد" یا هموستاز از اسپری ها می توان استفاده کرد.
  • برای کلاله های پر خطر (مراحل: FIa ، FIb ، FIIa) ، آندوسکوپی دوم هموستاز روش (مکانیکی یا حرارتی) باید پس از تزریق اولیه انجام شود درمان برای جلوگیری از خونریزی مکرر (عود خونریزی).
  • در بیماران پر خطر با خونریزی دستگاه گوارش فوقانی ، اثبات نشده است که آندوسکوپی سریع مفید باشد: نقطه پایانی مطالعه (مرگ در 30 روز اول) مطالعه 8.9٪ بیشتر از آندوسکوپی زودرس نسبت به گروه کنترل اتفاق افتاد ، که فقط 6.6٪ از بیماران در 30 روز اول فوت کردند. در گروه کنترل ، میانگین زمان انجام آندوسکوپی 16.8 ساعت بود. در گروه "فوری" ، 2.5 ساعت. ممکن است مهار اسید ، که بلافاصله در هر دو گروه بیماران انجام شد ، باعث بهبودی زخم شود (جوش می آورد) در گروه کنترل ، که خونریزی از آنها بیشتر رایج بود.
  • خونریزی ناشی از نئوپلاسم ها (نئوپلاسم ها) در دستگاه گوارش باید در درجه اول با آندوسکوپی انجام شود.

برای خونریزی واریسی مری ، بستن باند لاستیکی یک روش درمانی استاندارد است.

دارودرمانی

درمان علامتی زیر می تواند در ابتدا انجام شود:

  • کنترل شوک ، یعنی دراز کشیدن ، قرار دادن IV های لومن بزرگ ، تجویز حجم ، تجویز اکسیژن
  • در صورت پاسخ به حجم درمان ناکافی است ، کاتلولامین ها می تواند به طور ناگهانی در شوک خونریزی دهنده برای تثبیت استفاده شود گردش.
  • غلظت های گلبول قرمز
    • بیمارانی که مشکوک به خونریزی گوارشی هستند باید کنسانتره سلولهای قرمز آلوژنیک دریافت کنند به طوری که هموگلوبین سطح بین 7-9 گرم در دسی لیتر تثبیت می شود.
    • در صورت عدم وجود غلظت های گلبول قرمز ، نباید تزریق شود هموگلوبین سطح بالای 10 گرم در دسی لیتر است و هیچ علائم بالینی از کمبود اکسیژن خون (کمبود آن) وجود ندارد اکسیژن به دلیل کم خونی).
    • در موارد خونریزی گسترده دستگاه گوارش و شوک خونریزی دهنده ، ممکن است کنسانتره سلول های قرمز طبق قضاوت بالینی داده شود (بدون در نظر گرفتن هموگلوبین مرحله).
  • بازدارنده های پمپ پروتون (مهار کننده های پمپ پروتون ، PPI ؛ مسدود کننده های اسید) ممکن است برای خونریزی دستگاه گوارش فوقانی واریسی (حتی با خونریزی واریسی ، زیرا تمایز بین خونریزی واریسی و غیر واریسی قابل اعتماد نیست) تجویز شود.

برای داروی درمانی دقیق برای درمان شوک، "شوک" را ببینید.

درمان جراحی

  • خونریزی واریسی: داخل کبدی استنتشنت (TIP ها) شنت پورتوسیستمی داخل کبدی فراقطه ای (استنت) ؛ ارتباط آنژیوگرافی ایجاد شده بین پورتال رگ و رگ کبدی از طریق کبد (شنت پورتوسیستمیک)) ممکن است بهتر از خونریزی مکرر ناشی از جلوگیری کند واریس مری (رگهای واریسی مری).
  • خونریزی از معده:
    • استفاده از نوارهای لاستیکی لیگاتور
    • فرسایش رادیویی با فرکانس رادیویی (RFA) - به عنوان مثال ، در سندرم GAVE (اکتازی عروقی آنترال معده).
    • انعقاد پلاسماي آرگون (APC) - براي خونريزي از آنژيودياسپلازي ها (کانون هاي کوچک يا گره هاي خون عروق، خصوصاً عروق کوچک).
  • خونریزی حاد زخم معده (زخم های ناشی از آب معده): اسپری خون برای جلوگیری از خونریزی و 72 ساعت مهار کننده پمپ پروتون با دوز بالا (مهار کننده های پمپ پروتون ، PPI)
  • دیولافوی زخم (ضایعه Dieulafoy یا exulceratio simplex) نوعی نادر از خونریزی زخم معده (ulcus ventriculi) است. بستن بند آندوسکوپی در مقایسه با الکتروکواگولاسیون با سرعت هموستاز بیش از 90 درصد کارآمدتر است.
  • پروکتیت رادیوژنیک (پرتو درمانیالتهاب مرتبط با رکتوم) - فرسایش فرکانس رادیویی (RFA).

یادداشتهای بعدی

  • آندوسکوپی اضطراری برای هموستاز نیز تحت عوامل ضد پلاکتی یا ضد انعقاد خون امکان پذیر و مفید است.
  • در خونریزی حاد یا وضعیت ناپایدار بالینی ، ضد انعقاد باید تا آندوسکوپی اضطراری به حالت تعلیق درآید.
  • در خونریزی شدید از دستگاه گوارش ، ضد انعقاد خون (NOAKs ، ویتامین K آنتاگونیست) ممکن است قبل از هموستاز آندوسکوپیک آنتاگونیست شود.
  • پروپوفول به نظر می رسد به عنوان امن است آرام بخش برای آندوسکوپی اضطراری در خونریزی دستگاه گوارش.
  • پیشگیری روزانه وریدی از فشار زخم (= فشار پروفیلاکسی) در بیماران مراقبت ویژه با پانتوپرازول (40 میلی گرم بولوس) ممکن است میزان خونریزی دستگاه گوارش را کمی کاهش دهد اما بر مرگ و میر بی تأثیر بود.