COVID-19: دارو درمانی

اهداف درمانی

• تسکین علائم
• عوارض و نارسایی تنفسی را درمان کنید (ناکافی) تنفس منجر به تبادل نامناسب گاز می شود).
• از شیوع عفونت جلوگیری کنید

توصیه های درمانی

• مطابق دستورالعمل فعلی برای "مشکوک به عفونت nCoV بیماران بزرگسال و کودک با عفونت حاد تنفسی حاد (SARI) در بیمارستان" درمان کنید.
• علامت دار درمان: از جمله اسید باز تعادل و الکترولیت ها (خون نمک) تعادل.
• ضد ویروس درمان: یک درمان ضد ویروسی خاص در حال حاضر هنوز در دسترس نیست (به بخش زیر "یادداشت های بعدی / درمان احتمالی" مراجعه کنید).
• کورتیکواستروئیدها:
  • دگزامتازون (6 میلی گرم در روز iv یا po به مدت 10 روز): درمان با استروئید ممکن است خطر مرگ را در بیماران شدید کاهش دهد Covid-19 (فراتحلیل).
• ترومبوپروفیلاکسی
  • هپارین های با وزن مولکولی کم (LMWH) در دوزهای پیشگیری در تمام بیماران بستری در بیمارستان Covid-19 (به دلیل میکروترومبوز در عروق ریوی) [دستورالعمل: 2]. داروهای ضد انعقاد ممکن است رهبری برای بقا بهتر در Covid-19 بیماران: بیماران با تهویه مکانیکی مرگ و میر 29.1٪ ، در مقابل 62.7٪ در بیماران با تهویه مکانیکی و بدون انعقاد خون نشان دادند. اهمیت: تجزیه و تحلیل گذشته نگر از داده های بیمار. به طور مشابه ، بیماران COVID-19 در ضد انعقاد کاهش قابل توجهی در لوله گذاری و مرگ در اینجا ، ضد انعقاد پیشگیری با وزن مولکولی زیر جلدی است هپارین (NMH) کافی بود. در بارداری: همه زنان بارداری که به بیماری COVID-19 مشکوک یا تأیید شده اند باید دارای وزن مولکولی کم باشند هپارین. پیشگیری باید حداقل ده روز پس از ترخیص ادامه یابد.
• سندرم آزاد سازی سیتوکین (CRS).
  • آناکینرا (آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-1) "طوفان سیتوکین" را در بیماران COVID-19 با افزایشمقدار داخل وریدی درمان: تفاوت در بقا 90٪ در آناکینرا گروه در مقابل 56٪ در درمان استاندارد از نظر آماری معنی دار بود.
  • گلوکوکورتیکوئیدها (به زیر مراجعه کنید)
• بیماری های همزمان
  • فولمینت مربوط به ویروس میوکاردیت (التهاب قلب ماهیچه): گلوكوكورتيكوئيدها و ایمونوگلوبولین ها.
  • فوق عفونی: آنتی بیوتیک (آنتی بیوتیک درمانی).
• درمان شدید پزشکی (به بخش "ادامه درمان" مراجعه کنید).

یادداشتهای بعدی

• درمان احتمالی:
  • استیل سالیسیلیک اسید (ASA) با "کم مقدار”ASA (81 میلی گرم): بیماران به مکانیکی نیاز دارند تهویه با دفعات کمتری (35.7 در مقابل 48.4٪) ، کمتر به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شوند (38.8 در مقابل 51.0٪) ، و خطر مرگ 47٪ کاهش می یابد (نسبت خطر تعدیل شده 0.53 ؛ 0.31 تا 0.90).
  • کاموستات (ماده فعال از گروه بازدارنده پروتئاز): اتصال به گیرنده ACE2.
  • کلشیچین - بهبود سریع در بیماران مبتلا به COVID-19 در یک آزمایش تصادفی کوچکتر ؛ نویسندگان پیشنهاد می کنند که کلشی سین در بیمارانی که دوره شدید دارند مفید باشد.
  • ایورمکتین (عامل ضد انگلی ؛ منفرد خوراکی) حکومت 200 میکروگرم ایورمکتین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن): ماده فعال مهار کننده ویروس ایجاد کننده COVID-19 در شرایط آزمایشگاهی است.
  • داروهای ضد افسردگی (مهارکننده انتخابی جذب مجدد سروتونین (SSRI))
    • فلوکستین متعلق به گروه FIASMA (مهارکننده های عملکرد اسید اسفنگومیلیناز): مانع از جذب SARS-COV-2 ویروس ها به فرهنگ سلول و همچنین گسترش بیشتر آنها.
    • بیماران سرپایی بزرگسالان مبتلا به عفونت COVID-19 علامت دار فلووکسامین (3 100 15 میلی گرم در روز به مدت 15 روز) در مقایسه با XNUMX روز احتمال بدتر شدن بالینی در آنها کمتر بود دارونما در یک آزمایش تصادفی "از راه دور". نویسندگان توجه دارند که فلووکسامین، بر خلاف دیگر داروهای ضد افسردگی در گروه SSNRI ، باعث طولانی شدن QT در نوار قلب نمی شود.
  • گلوکوکورتیکوئیدها:
    • دگزامتازون (6 میلی گرم در روز iv یا po به مدت 10 روز) میزان مرگ و میر (میزان مرگ) را در بیماران تهویه شده کاهش می دهد. این یک سوم کمتر از درمان استاندارد بود. شماره مورد نیاز برای درمان (NNT) برای جلوگیری از مرگ با دگزامتازون 8 (برای بیماران تهویه) و 25 برای همه بیماران COVID-19 بود.
    • متاآنالیز از 7 کارآزمایی تصادفی نشان داد که درمان با گلوكوكورتيكوئيدها مرگ و میر ناشی از تمام علل (میزان مرگ و میر ناشی از همه علت) در بیماران مبتلا به عفونت شدید COVID-36 تا 19٪ کاهش یافته است.
    • توجه: انجمن پنومولوژی و تنفسی آلمان. (DGP) در بیماران بدون COVID-19 درمورد دگزامتازون توصیه می کند تهویه نیاز [دستورالعمل ها: مقاله موقعیت DGP].
  • آنتی بادی های مونوکلونال:
    • آزمایشات اولیه آزمایشگاهی نشان داده است که آنتی بادی 47D11 قادر است از طریق آلودگی سلول ها جلوگیری کند SARS-COV-2.
    • Acalabrutinib (آنتی بادی مونوکلونال ؛ مهار کننده BTK نسل 2: کلاس پروتئین بازدارنده های کیناز یا مهارکننده های تیروزین کیناز که مهار بروتون تیروزین کیناز (BTK)) توفان سیتوکین ضعیف (به طور بالقوه تهدید کننده زندگی) سیستم ایمنی بدن در یک مطالعه با برچسب باز (اکسیژن حکومت در 8 بیمار از 11 بیمار حذف شد). طوفان سیتوکین یک عارضه شایع در بیماران مبتلا به COVID-19 است.
    • Bamlanivimab (LY-CoV555) تأیید اضطراری را دریافت کرده است. نتایج بیشتری انتظار می رود.
    • روکسولیتینیب (آنتی بادی مونوکلونال ؛ مهار کننده تیروزین کیناز): روکسولیتینیب نه تنها التهاب مرتبط با ARDS را کاهش می دهد خون سطح سیتوکین مانند IL-6 و پروتئین فاز حاد فریتین، اما همچنین با بهبود سریع تنفسی و قلبی و تثبیت بالینی همراه بود. محدودیت: تک مورد!
    • توسیلیزوماب (آنتی بادی مونوکلونال ؛ انسداد گیرنده اینترلوکین -6) ؛ نشانه: سندرم انتشار سیتوکین (CRS) ؛ آزمایش فاز III در حال انجام است.
      • در یک مطالعه گذشته نگر کوچک بر روی 25 بیمار ، توکیلیزوماب با بهبود رادیوگرافی و کاهش نیاز به پشتیبانی از تهویه در بیماران مبتلا به COVID-19 شدید همراه بود.
      • مطالعه 179 بیمار تحت درمان توکیلیزوماب آنتی بادی: نسبت هوروویتس (PaO2 / FiO2 ؛ شاخص اکسیژن رسانی ؛ ریه پارامتر عملکردی که برای توصیف میزان آسیب ریه استفاده می شود) ، که شدت نارسایی ریه را توصیف می کند ، در حال حاضر در بیماران تحت درمان با توسیلیزوماب به 169 میلی متر جیوه در مقایسه با 277 میلی متر جیوه در گروه مقایسه (بیمارانی که توسیلیزوماب دریافت نکرده اند) کاهش یافته بود. میزان مرگ و میر (میزان مرگ) 7 ((13 بیمار) بود ، فقط 1/3 بالاتر از گروه مقایسه ، که در آن 73 نفر از 365 بیمار (20 died) فوت کردند.
    • ترکیبی از دو مونوکلونال Regeneron آنتی بادی (REGN10933 و REGN10987): یک آزمایش تصادفی دو سو کور باعث کاهش بار ویروسی تا روز 7 می شود. بیماران مبتلا به سطح ویروسی پایه به تدریج بالاتر در روز 7 پس از درمان با REGN-COV2 کاهش بیشتری در بار ویروسی داشتند.
  • سرم نقاهت (پلاسما درمانی ؛ خون سرم حاصل از افرادی که از بیماری عفونی جان سالم به در برده اند).
    • در یک سری موارد کنترل نشده مقدماتی از 5 بیمار به شدت بیمار مبتلا به ویروس کرونا ویروس 2019 (COVID-19) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) ، حکومت از سرم بهبودی حاوی خنثی کننده آنتی بادی با بهبود در بالینی آنها به دنبال داشت شرط.
    • در یک سری درمان 39 نفره ، آنها بیشتر بهبود می یابند. فقط 7 بیمار (18٪) بدتر شدن کلینیک خود را تجربه کردند شرط در روز 14. در گروه شاهد ، این در 24.3٪ از بیماران بدتر شد.
    • تجربه در یک مرکز مهم نشان می دهد که درمان با پلاسما فقط در مرحله اولیه بیماری موفقیت آمیز است: بیمارانی که طی 72 ساعت از بستری شدن در بیمارستان تحت درمان قرار می گیرند بیش از 3 برابر احتمال زنده ماندن در بیماری را دارند.
  • ویروساتیک
    • فاویپیراویر (ضد ویروسی که برای درمان خوراکی عفونتها با ویروسهای مختلف RNA استفاده می شود ؛ نسخه ژاپنی رمدسیویر ؛ به عنوان ماده ذخیره کننده برای درمان آنفلوانزا استفاده می شود)
      • بیماران خفیف بیمار: 87.8٪ پس از 14 روز بهبود بالینی داشتند. 5.1/19٪ بیماران به علت COVID-XNUMX فوت کرده بودند.
      • بیماران متوسط ​​متوسط: بهبود در 84.5٪ اتفاق افتاد. مرگ و میر (میزان مرگ) 12.7 بود
      • بیماران شدید بیمار: 60.3٪ بهبود یافته است. میزان مرگ و میر 31.7/XNUMX بود

      محدودیت: عدم وجود یک گروه مقایسه

    • ریباویرین (آنالوگ گوانوزین و مهار کننده سنتز RNA): احتمالاً RdRp را نیز مهار می کند. برای همین سوفوبوویر (مهار کننده پلیمراز).
    • ترکیب سه گانه 14 روزه 400 میلی گرمی لوپیناویر / 100 میلی گرم ریتوناویر (هر 12 ساعت) ، 400 میلی گرم ریباویرین (هر 12 ساعت) ، و 3 دوز اینترفرون beta-1b در روزهای متناوب در مقابل لوپیناویر 400 میلی گرم در ریتوناویر 100 میلی گرم هر 12 ساعت و به مدت 14 روز. متوسط ​​مدت اقامت در بیمارستان در گروه ترکیبی 9 روز در مقایسه با 14.5 روز در گروه کنترل بود. مقایسه زیر گروهی این گروه نشان داد که کسانی که <7 روز پس از شروع علائم درمان را شروع کردند ، نتایج بالینی و ویروسی بهتر داشتند.
• بدون موفقیت درمانی:
  • هیدروکسی کلروکین *
    • یک کارآزمایی تصادفی کوچکتر ، شواهدی از تأثیر در 20 بیمار را که به طور خفیف با Covic 19 بیمار بودند ، پیدا می کند: هیدروکسی کلروکین به مدت 5 روز پس از 10 روز ، 14 بیمار (70٪) بدون ویروس بودند ، از جمله تمام بیمارانی که دریافت کرده اند آزیترومایسین* 31 بیمار از 80.6 بیمار (2/17 درصد) در CT اسکن 31 در مقابل 54.8 بیمار از XNUMX بیمار (XNUMX/XNUMX درصد) در گروه شاهد بهبود نشان دادند.
    • یک آزمایش بالینی قطع شد: دوزهای بسیار بالا 1,200 میلی گرم در روز کلروکین منجر به رخدادهای جانبی مرگبار خوشه ای منتسب به طولانی شدن زمان QTC بدون کاهش بار ویروسی شد. توجه: همه بیماران نیز دریافت کردند سفتریاکسون و آزیترومایسین به عنوان استاندارد مراقبت
    • در این مطالعه مشاهده ای بر روی بیمارانی که با covid-19 بستری شده اند ، هیدروکسی کلروکین تجویز (600 میلی گرم دو بار در روز 1 ، سپس 400 میلی گرم در روز برای متوسط ​​5 روز) با كاهش یا افزایش خطر نقطه پایان كامپوزیت همراه نبود لوله گذاری یا مرگ در 1,376،XNUMX بیمار.
    • هیدروکسی کلروکین بدون تأثیر در مطالعه WHO.
  • لوپیناویر /ریتوناویر (مهارکننده های پروتئاز HIV) ویروسی را تسریع نمی کند حذف یا میزان مرگ و میر بیمار (شیوع بیماری) و مرگ و میر (مرگ و میر) را در یک مطالعه با برچسب باز بیماران سخت COVID-19 در یک کلینیک در ووهان کاهش دهید. در یک تجزیه و تحلیل زیرگروه ، ترکیب HIV لوپیناویر / ریتوناویر هیچ تاثیری در COVID بستری در بیمارستان نشان نداد - 19 بیمار
  • رمدسیویر-یک آنالوگ نوکلئوتیدی ضد ویروسی گسترده که RNA پلیمراز وابسته به RNA را مهار می کند و کلروکین* - یک عامل ضد التهاب ، تعدیل کننده سیستم ایمنی ، ضد انگلی و ضد ویروسی در گروه ضد مالاریا به طور موثری ویروس کرونا ویروس را مهار می کند (SARS-COV-2) درونکشتگاهی. موارد منع مصرف (موارد منع مصرف) به Remdesivir: افزایش ترانس آمینازها (ALT) به بیش از 5 برابر حد طبیعی (ULN) و عملکرد کلیوی کاملاً مختل شده.
    • میانه 18 روز بعد از روز اول مقدار گزارش شده است که در 36 از 53 بیمار (68) بهبود یافته است. بیمارانی که قبل از شروع درمان تهویه نشده بودند ، احتمالاً بهبود نشان می دهند (نسبت خطر به بدتر شدن: 0.33 ؛ 95٪ فاصله اطمینان ، 0.16 تا 0.68). این امر در مورد بیماران کمتر از 50 سال نیز صادق بود (نسبت خطر: 0.29/0.11: 0.74/XNUMX تا XNUMX/XNUMX). قدرت مطالعه محدود در نظر گرفته می شود زیرا هیچ گروه مقایسه ای در دسترس نبود.
    • در یک مطالعه چینی بر روی بیماران بالغ بستری شده در COVID-19 شدید ، Remdesivir با مزایای بالینی از نظر آماری معنی دار نبود. با این حال ، کاهش عددی زمان تا بهبود بالینی در بیماران تحت درمان قبلی نیاز به تأیید در مطالعات بزرگتر دارد.
    • دوسوکور ، تصادفی ، دارونماآزمایش کنترل شده رمیدسویر ویروسی در بزرگسالان بستری در COVID-19 نشان داد که رمدزیویر (200 میلی گرم دوز شروع در روز 1 و به دنبال آن 100 میلی گرم در روز تا 9 روز اضافی) نسبت به دارونما برتر است ، زمان بهبودی کاهش می یابد (11 روز در مقابل 15 روز) ، و کمتر کاهش یافته است دستگاه تنفسی عفونت ها به طور مشابه ، مرگ و میر (میزان مرگ) در 14 روز به طور قابل توجهی کاهش یافته است: 7.1 with با remdesivir و 11.9 with با دارونما. کوتاه شدن مدت زمان درمان با Remdesivir به 5 روز به جای 10 روز در یک کارآزمایی تصادفی هیچ ضرری نداشت.
    • Remdesivir در مطالعه WHO بدون تأثیر

* توجه: در بیماران مبتلا به بیماری قلبی قبلی ، فیبریلاسیون بطنی با نتیجه مهلک امکان پذیر است. این دارو ممکن است ایجاد کند طولانی شدن فاصله QT و ناپایداری الکتریکی مرتبط با قلب (سندرم طولانی QT).