سرطان مثانه: درمان دارویی

توصیه های درمانی

• بسته به معیارهای پیش آگهی ، کمکی درمان برای سطحی (سطحی) مثانه سرطان بعد از برداشتن مجاری ادرار (TUR) نشان داده می شود. برای تومورهای اولیه غیرتهاجمی با تمایز مناسب قابل توزیع است. عوامل سیتواستاتیک (سیس پلاتین, دوکسوروبیسین, میتومایسین C, اپی روبیسین) و تنظیم کننده سیستم ایمنی BCG (باسیلوس کالمت-گوئرین) در دسترس هستند. در حالی که در بیمارانی که خطر کم پیشرفت دارند شیمی درمانی یا ایمونوتراپی در بیمارانی که در معرض خطر بالای پیشرفت (تومورهای G3 ، تومورهای عودکننده) هستند ، از نظر داخل رحمی معادل در نظر گرفته می شود ("وارد ادرار مثانه") درمان با BCG ترجیح داده می شود. یک متاآنالیز قادر به کاهش خطر عود با تزریق اولیه پس از مداخله 8d بود. ساعت در 24 ساعت اول پس از برداشت تومور آندورولوژیک) تقریباً 40٪.
• سرطان مثانه غیرمهاجمی (NMIBC):
  • برای کارسینومای ادراری ادراری مثانه در مرحله کم خطر ، هیچ کمکی دیگری وجود ندارد شیمی درمانی تزریق باید بعد از TUR و تزریق اولیه [دستورالعمل S3] انجام شود.
  • در موارد متوسط ​​یا پرخطر ، تزریق درمان با میتومایسین C یا BCG (زیر را ببینید) در زیر برداشتن معقول است.
  • در صورت عود پس از BCG درمان، سیستکتومی لازم است.
• کارسینومای مثانه تهاجمی عضلانی:
  • جراحی استاندارد برای درمان درمانی ، سیستکتومی رادیکال است
  • نئوادجوانت شیمی درمانی (NACT ؛ یعنی قبل از درمان جراحی ؛ 3-4 چرخه از سیس پلاتینحاوی شیمی درمانی ترکیبی): ممکن است بقای بیماران مبتلا به عضله تهاجمی را بهبود بخشد سرطان مثانه (≥ T2) بعد از سیستکتومی سیس پلاتین- حاوی شیمی درمانی (استفاده از عوامل سیتواستاتیک برای کاهش تومور) توده قبل از مداخله جراحی) توسط انجمن اروپایی ارولوژی (EAU) برای موارد غیرمتاستاتیک توصیه می شود سرطان مثانه. این روش تنها مزیت زنده ماندن 6٪ تا 8٪ فقط نسبت به سیستکتومی را فراهم می کند.
• اگر سیستکتومی زودرس در بیماران مبتلا به کارسینومای اوروتلیال پرخطر مثانه ادرار نشان داده نشود ، باید درمان تزریق BCG انجام شود. در صورت بهبودی کامل بعد از مرحله القا therapy ، درمان نگهدارنده نیز باید برای مدت حداقل 1 تا حداکثر 3 سال انجام شود [دستورالعمل S3].
• در کارسینومای درجا (Tis) ، درمان داخل مثانه ای با BCG پس از TUR نشان داده می شود (درمان BCG با توجه به رژیم القایی و نگهداری [دستورالعمل S3])… بهبودی کامل طی 5 سال در حدود 70٪ بیماران حاصل می شود. در صورت عدم موفقیت این روش درمانی ، سیستکتومی رادیکال نشان داده می شود.
• در غیر عضلانی تهاجمی سرطان مثانه (NMIBC) با درجه تمایز پایین ("درجه بالا") ، درمان BCG داخل وریدی است طلا استاندارد یا ستون درمانی برای حفظ مثانه. این باید حداقل به مدت یک سال به عنوان درمان نگهدارنده انجام شود.
  • در حضور یک صورت فلکی پرخطر ، سیستکتومی برای کارسینوم مثانه با درجه بالا - حتی بدون اثبات حمله عضلانی (رشد در عضله) - یک روش اثبات شده و ایمن است.
  • به نظر می رسد بیماران مسن با NMIBC بیشتر در معرض خطر عود و پیشرفت قرار دارند. بنابراین ، باید به همان اندازه بیماران جوان تحت درمان و نظارت قرار گیرند.
• درمان BCG باید طبق رژیم زیر انجام شود [دستورالعمل S3]:
  • چرخه القایی با 6 تزریق BCG در فواصل هفتگی.
  • درمان نگهدارنده با 3 بار تزریق BCG در فواصل هفتگی در 3 ، 6 و 12 ماه پس از شروع چرخه القایی
  • در تومورهای پرخطر ، بعد از سنجش فواید و خطرات یا عوارض جانبی ، 3 بار دیگر تزریق BCG در فواصل هفتگی هر 18 ، 24 ، 30 و 36 ماه پس از شروع چرخه القایی.
• بیماران مبتلا به تومورهای pT1 G 3 گروه خطر ویژه ای هستند ، زیرا تومور اغلب پیشرونده (پیشرونده) می شود. در اینجا ، پس از TUR کامل ، تلاش برای درمان اندام با استفاده از پیشگیری از تزریق BCG داخل مثانه تضمین می شود. در صورت عود (عود بیماری) pT1G3 طی 3-6 ماه ، سیستکتومی رادیکال نشان داده می شود.
• کارسینومای متاستاتیک مثانه:
  • شیمی درمانی به تنهایی (حاوی سیس پلاتین) فقط در صورت وجود دور نشان داده می شود متاستازها.
    • "برای شیمی درمانی خط اول ، ترمیم مجدد باید هر 2-3 چرخه (دوره های 3-4 هفته ای) انجام شود" [دستورالعمل S3].
    • خط اول درمان: شیمی درمانی ترکیبی حاوی سیس پلاتین متشکل از متوترکسات, وینبلاستین، آدریامایسین و سیس پلاتین (MVAC) یا جمسیتابین و سیس پلاتین (GC).
      • "بیماران متناسب با سیس پلاتین": درمان ترکیبی از جمسیتابین به علاوه سیس پلاتین (GC).
      • "بیماران ناقص سیس پلاتین" (WHO یا وضعیت عملکرد ECOG (ECOG-PS) در 2 یا بالاتر یا. PS کارنوفسکی در 70٪ یا کمتر ؛ کاهش عمومی سلامت؛ عملکرد کلیه مختل شده (میزان فیلتراسیون گلومرولی ≤ 60 میلی لیتر در دقیقه). شنوایی سنجی از دست دادن شنوایی درجه 2 CT CTCAE ("معیارهای اصطلاحات رایج برای عوارض جانبی") ؛ نوروپاتی های محیطی درجه ≥ 2 CTCAE. و قلب شکست NYHA ("انجمن قلب نیویورک") کلاس> 3): هر پارامتر ذکر شده یک معیار حذف است.
        • میزان فیلتراسیون گلومرولی در محدوده 40-60 میلی لیتر در دقیقه - توصیه - با "سیس پلاتین در دوزهای منقسم" قابل درمان است.

        در "بیماران ساده لوح سیس پلاتین" با کارسینومای ادراری متاستاتیک هنوز در دستورالعمل فعلی نسخه 2.0 تعریف نشده است: برای درمان ، بازدارنده های ایست بازرسی آتزولیزوماب or pembrolizumab در حضور بیان PD-L1 بالا ("برنامه ریزی شده برای مرگ سلول-لیگاند 1") توصیه می شود (به مهارکننده های ایست بازرسی ایمنی PD-1 مراجعه کنید).

        • سایر پیش نیازهای درمان آنها مورد نیاز است:
          • پمبرولیزوماب CPS ("نمره مثبت ترکیبی") 10 پوند.
          • آتزولیزوماب یک ICS ("نمره سلول ایمنی") ≥ 5.
    • خط دوم درمانی
      • پس از درمان قبلی حاوی پلاتین ، ممکن است از یک بازدارنده ایست بازرسی ایمنی استفاده شود ، با سطح بالاتری از توصیه برای pembrolizumab از برای آتزولیزوماب or نیولوماب.
      • در صورت عدم استفاده از بازدارنده های ایست ایمنی ، باید از وینفلونین استفاده شود.
  • مهارکننده های ایست بازرسی ایمنی PD-1:
    • Pembrolizumab (PD-1 (مهار کننده برنامه ریزی شده مرگ سلولی 1 پروتئین)) برای مونوتراپی در بزرگسالان مبتلا به کلسیم ادراری پیشرفته یا متاستاتیک پس از درمان قبلی مبتنی بر پلاتین و در بزرگسالان واجد شرایط درمان مبتنی بر سیس پلاتین. در تنظیم خط دوم ، شواهدی از سود قابل توجه اضافه شده برای پمبرولیزوماب (IQWiG ، 2017).
    • Atezolizumab (PD-1 (مهار کننده برنامه ریزی شده مرگ سلولی 1 پروتئین)) به عنوان مونوتراپی برای درمان کارسینوم ادراریال به صورت موضعی پیشرفته یا متاستاتیک توجه: اطلاعات اولیه حاصل از آزمایش بالینی خط اول کارسینومای ادراری موضعی پیشرفته یا متاستاتیک نشان می دهد که بقای با آتوزولیزوماب کاهش یافته است مونوتراپی در مقایسه با شیمی درمانی مبتنی بر پلاتین در بیمارانی که تومورهای آنها بیان کم PD-L1 (لیگاند مرگ برنامه ریزی شده 1) را نشان می دهد (<5 of از سلول های ایمنی رنگ آمیزی مثبت برای PD-L1):
      • علائم atezolizumab برای درمان خط اول کارسینومای یوروتلیال در بیمارانی که برای درمان با سیس پلاتین نامناسب هستند ، محدود است: در حال حاضر فقط در صورتی که بیمار بیان PD-L1 بالایی داشته باشد (5 ≥ ≥) ممکن است از آن برای درمان خط اول استفاده شود.
      • استفاده از آتزولیزوماب بعد از شیمی درمانی قبلی بدون تغییر باقی مانده است.
    • نیولوماب - پس از پیش درمانی حاوی پلاتین بدون در نظر گرفتن نشانگر زیستی ، در آلمان به عنوان درمان دو خطی تأیید شده است.
• همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید.

یادداشتهای بعدی

• درمان BCG: "به عنوان یک عارضه جانبی (تا 1٪) ، ممکن است عفونت منتشر شده BCG (انتشار ، انتشار" برای کاشت ") رخ دهد که می تواند نهفته باشد و پس از سالها دوباره شعله ور شود. هنگامی که شعله ور شدن به ویژه در پنومونیت گرانولوماتوز رخ می دهد (اصطلاح جمعی برای هر شکل ذات الریه (ذات الریه) ، که بر آلوئولها (آلوئولها) تأثیر نمی گذارد ، بلکه بر فضای بینابینی یا بین سلولی تأثیر می گذارد) ، آبسه (مجموعه کپسوله شده از چرک)، مبتلا شده آنوریسم (برجستگی های پاتولوژیک (پاتولوژیک) دیواره رگ) ، آلوده ایمپلنت یا پیوند و عفونت بافت اطراف آن. "
• کارسینومای ادرلیال درجه پایین (حداکثر قطر 5-15 میلی متر) دستگاه ادراری فوقانی: UGN-101 متشکل از میتومایسین و یک هیدروژل استریل و نصب شده در لگن کلیه و کالس ، 59٪ موارد 3 ماه پس از شروع درمان پاسخ کامل نشان دادند. عوارض جانبی شایع عبارتند از: تنگی مجرای ادرار (انسداد مجرای ادراری ؛ 44٪) ، عفونت های دستگاه ادراری (32٪) ، هماچوری (خون در ادرار ؛ 31٪) ، درد پهلو (30٪)، و تهوع (24٪) هیچ مرگ و میر وجود دارد. محدودیت: گروه کنترل وجود ندارد!
• برای پیشگیری از استئونکروز فک ، قبل از تجویز بیس فسفونات یا دنوزوماب [دستورالعمل S3]
  • معاینه دندانپزشکی و در صورت لزوم توان بخشی دندانپزشکی نیز
  • دستورالعمل و انگیزه بیمار برای مراقبت ویژه بهداشت دهان اتفاق افتادن.
• در کارسینومای مثانه غیرتهاجمی عضلانی (NMIBC) با درجه تمایز پایین ("درجه بالا") ، تقریباً در 50٪ موارد پس از درمان BCG داخل وریدی ، عود مجدد انتظار می رود. در چنین مواردی ، در حال حاضر سیستکتومی رادیکال (RC) نشان داده شده است. در یک مطالعه ، یک اقدام درمانی محافظه کارانه بیشتر در قالب درمان نجات داخل مثانه (IVT / "نجات درمانی") در چنین مواردی انجام شد. این روش بر نتیجه هیستوپاتولوژیک یا میزان بقا 5 ساله تأثیر منفی نمی گذارد. در مقایسه با گروه RC ، بیماران IVT قادر به حفظ مثانه ادرار 1.7 سال طولانی تر بودند. بیمارانی که تومور به مرحله cT1 رسیده اند یا درگیر لنفاوی هستند باید از این روش ها حذف شوند - این بیماران باید بلافاصله تحت سیستکتومی رادیکال قرار گیرند. این مطالعه باید با احتیاط تفسیر شود زیرا این یک مطالعه گذشته نگر است.
• شیمی درمانی کمکی پس از سیستکتومی: در یک مطالعه ، بقای کلی (OS) با استفاده از تجزیه و تحلیل نمره تمایل ارزیابی شد ، به عنوان مثال ، گروه های بیمار با تمام پارامترها مطابقت داشتند. این نشان داد که میزان سیستم عامل 5 ساله 37.0 در مقابل 29.1٪ بود (نسبت خطر 0.70 ؛ p <0.001 ؛ این ارتباط در همه زیر گروه های شیمی درمانی کمکی و بقای بهتر سازگار بود).
• سرطان پیشرفته یوروتلیال: درمان کمکی خط اول با یک مهار کننده PD-L1 ، اگر با شیمی درمانی استاندارد ترکیب شود ، می تواند بقای بدون پیشرفت را تقریباً دو ماه و بقای کلی (OS) را تقریباً دو ماه و نیم طولانی کند. محدودیت: هنوز هیچ نتیجه قطعی برای بقای کلی در دسترس نیست.
• مثانه موضعی پیشرفته یا متاستاتیک سرطان: درمان نگهدارنده با avelumab بعد از شیمی درمانی در خط اول اگر بیماری حداقل برای چهار هفته پس از قطع عوامل سیتوستاتیک پایدار بماند: پیگیری متوسط ​​19.6/XNUMX بود avelumab + BSC و 19.2 ماه فقط با BSC. شرکت کنندگان با میانگین 21.4/XNUMX ماه زنده ماندند avelumab درمان و میانگین 14.3 ماه در بازوی مقایسه کننده ، تفاوت 7.1 ماه در بقای کلی.
  • درمان نگهدارنده با بقای طولانی مدت آولمولاب در یک مطالعه فاز III در بیماران مبتلا به کارسینوم ادراریال به صورت موضعی پیشرفته یا متاستاتیک ، با بقای 1 ساله از 58.4 to به 71.3 increasing افزایش یافته است.