سرطان پستان (سرطان پستان): درمان جراحی

سوالات عمومی

به استثنای موارد معدود (به عنوان مثال ، بیماران پر خطر با سابقه خانوادگی که ممکن است جراحی پیشگیرانه داشته باشند) سرطان پستان درمان امروز متشکل از ترکیبی از روشهای درمانی مختلف است (جراحی ، پرتو درمانی (پرتو درمانی)، شیمی درمانی، آنتی هورمون درمانی). تصویربرداری قبل از عمل ، پانچ یا بیوپسی خلاuum در ترکیب با:

بافت شناسی (معاینه بافت ریز) ،
درجه بندی (ارزیابی درجه تمایز بافت تومور ، یعنی میزان انحراف از ظاهر طبیعی بافت) ،
ویژگی های بیولوژیکی مولکولی ،
اندازه تومور ، و
نتیجه مرحله بندی (درجه انتشار تومور بدخیم).

اجازه دادن به یک استراتژی درمانی هدفمند ، که در متن کنفرانس تومور تعیین می شود. در آن متخصصان زنان ، انکولوژیست های داخلی ، انکولوژیست های پرتوی و آسیب شناسان شرکت می کنند. در نهایت ، بیمار تصمیم می گیرد که آیا با روش پیشنهادی موافق است یا خیر. تمرکز هنوز روی جراحی است. قبل از عمل درمان نئوادجوانت و به درمان پس از عمل کمکی گفته می شود. هدف از جراحی در موارد زیر است:

بار خانوادگی برای جلوگیری از بیماری
یافته های مشکوک و / یا پاتولوژیک با از بین بردن تومور یا تغییرات بدخیم تا حد ممکن به طور کامل برای بیمار برای ایجاد بهترین پایه ممکن برای:
- شفا
  - در مراحل اولیه
  - در مورد تغییرات پیش بدخیم
- تسکین علائم مرحله آخر
- پیشگیری از متاستاز (وقوع تومورهای دختر).
- جلوگیری از عود موضعی (عود تومور در محلی که قبلاً درمان شده بود).
- طولانی شدن زندگی

جراحی پیشگیری

توصیه هایی برای ماستکتومی پروفیلاکتیک (برداشتن غدد پستانی) یا سالپوپووارکتومی (برداشتن لوله های رحمی و تخمدان) (در بیماران سالم و پرخطر ، یعنی در کسانی که سرطان پستان یک طرفه دارند ، با و بدون جهش ژن های BRCA1 یا BRCA2):

وضعیت جهش BRCA	تاریخچه پزشکی	ماستکتومی پروفیلاکتیک	سالپینگووارکتومی پیشگیری کننده
مثبت	سالم	نشان داده شده از 25 سالگی یا پنج سال قبل از اولین سن شروع بیماری در سایر اعضای خانواده	در حدود 40-45 سالگی (مشخص شده یا اکیداً توصیه می شود) ؛ یا پس از اتمام برنامه ریزی خانواده
	سرطان پستان یک طرفه ("یک طرفه")	در مبتلایان جوان ممکن است. به ژن درگیر ، سن شروع و پیش آگهی بستگی دارد	توصیه می شود (بسته به پیش آگهی)
منفی	کارسینومای یک طرفه پستان	مشخص نشده است با این حال ، ممکن است لازم باشد بسته به پیش آگهی مورد بررسی قرار گیرد	مشخص نشده است فقط در موارد منفرد مبتلا به سرطان تخمدان در خانواده
	سالم	مشخص نشده است	مشخص نشده است فقط در موارد منفرد سرطان تخمدان در خانواده

درمان اولیه درمانی اولیه)

جراحی اولیه درمان شامل درمان محافظت از پستان / جراحی (BET) یا ablatio mammae (ماستکتومی) ، که در بیشتر موارد شامل برداشتن زیر بغل است لنف گره ها. طبق اصطلاحات پزشکی ، ablatio mammae (لاتین: ablatio = برداشتن جراحی (مترادف: فرسایش) ، mamma = غده پستانی) و ماستکتومی (به یونانی: ماستکتومی = برداشتن پستان) مترادف هستند. توجه: درمان با پستان و جراحی (BET) با انجام اجباری پرتو درمانی و ماستکتومی از نظر درمانی معادل هستند.

جراحی برای حفظ پستان (BEO)

هدف از درمان جراحی اولیه و استاندارد مراقبت ، درمان با پستان است (BET). در اینجا ، تومور برداشته می شود ، اما نه کل پستان. اینکه آیا این شکل از درمان امکان پذیر است ، همیشه به اندازه تومور بستگی دارد. تا اندازه تومور 3-4 سانتی متر و در صورت عدم وجود تومور چند کانونی یا چند کانونی ، BET امکان پذیر است. تومور بدین ترتیب برداشته شده است تا بررسی شود که حاشیه برش فاقد تومور است (حداقل فاصله ایمنی بین تومور و حاشیه برش باید حداقل 1 میلی متر و در مورد DCIS 2 میلی متر باشد (سرطان مجرای درجا) * در صورت عدم وجود این مورد ، باید جراحی بیشتری برای از بین بردن بقایای تومور انجام شود. مطالعات بالینی نشان داده است که با در نظر گرفتن پارامترهای بالینی و هیستولوژیک فوق ، با روش محافظت از پستان میزان بقای یکسان با ماستکتومی حاصل می شود. با مرحله تومور pT1-pT2 / cNO که BET دریافت می کنند و به دنبال آن از طریق پوست مماس می شوند پرتو درمانی و یک یا دو نگهبان مثبت داشته باشید لنف گره ها ، گزینه ای برای چشم پوشی از زیر بغل وجود دارد (برداشتن غدد لنفاوی از زیر بغل) * درمان استاندارد پس از جراحی محافظت از پستان ، شامل رادیوتراپی پس از عمل "پستان باقیمانده" است. یادداشت های بیشتر

فاصله برداشتن: در گذشته ، هدف این بود که تا آنجا که ممکن است فاصله بین تومور و لبه بافت برداشته شود. امروزه مشخص شده است که یک مکان فاقد سلول تومور باریک احتمال عود را کمی افزایش می دهد اما در نهایت هیچ عواقبی برای بقای کلی (OS) ندارد. هدف وضعیت RO است (= بدون تومور باقیمانده).
در مطالعه ای بر روی تقریباً 130,000،1 بیمار مبتلا به تومورهای مرحله T2-0 ، N1-1 و T2-2 ، NXNUMX که توسط اراسموس انجام شده است سرطان موسسه در روتردام ، در اولین دوره مطالعه (1999-2005 ؛ 60/381 = n) ، احتمال سرطان-بقای اختصاصی در مقایسه با ماستکتومی (با نسبت خطر [HR]: 28 ؛ 0.72٪ فاصله اطمینان: 95-0.69 ؛ 0.76 p <) و بقای کلی 0.0001٪ بیشتر بود (HR: 26؛ فاصله اطمینان 0.74٪: 95-0.71 ؛ p <0.76). در دوره دوم مطالعه (0.0001-2006 ؛ 2015 = n) ، درمان محافظت از پستان نیز برای هر دو پارامتر زنده ماندن در تومورهای مرحله T69,311-1 ، N2-0 بهتر از ماستکتومی بود (HR: 1 ؛ 0.75٪ فاصله اطمینان: 95- 0.70؛ p <0.80 و HR: 0.0001؛ 0.67٪ فاصله اطمینان: 95-0.64؛ p <0.71 ، به ترتیب)؛ اما در تومورهای T0.0001-1 ، N2 وجود ندارد.

Ablatio mammae (ماستکتومی ؛ مترادف: ماستکتومی)

Ablatio mammae باید انجام شود یا با بیمار در مورد وی بحث شود:

تومورهای بزرگ
نسبت نامطلوب تومور به پستان
یک کارسینوم چند مرکزی
صورتهای فلکی ویژه DCIS را در زیر ببینید.
عدم دستیابی به برداشت در sano در حین post-resection.
عود داخل پستانداران a
- DCIS
- کارسینومای تهاجمی (اگر دوباره جراحی با حفظ اعضای بدن انجام شود ، احتمال عود با 30٪ بعد از 5 سال افزایش می یابد).
کارسینومای التهابی پستان ("التهابی" سرطان پستان").
پس از تابش از نظر فنی امکان پذیر نیست (به عنوان مثال ، بازو ربایش محصور).
امتناع از تابش توسط بیمار.
آرزوی بیمار

توجه: در زمینه ماستکتومی ، بازسازی پلاستیک پستان ماده قطع شده (بازسازی پستان) باید با هر زنی صحبت شود.

برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل (تشریح زیر بغل ، لنفونودکتومی زیر بغل ، ALNE)

تعیین وضعیت گره ای (شرح می دهد که آیا و اگر چنین است ، چند لنف گره ها قبلاً توسط سلول های توموری مورد حمله قرار گرفته اند) در کارسینوم مهاجم پستان اجباری است. حذف حداقل ده گره های لنفاوی با توجه به یافته های جدید و به طور فزاینده ای می توان از آن صرف نظر کرد گره لنفاوی نگهبان بیوپسی* (SNB ، نگهبان نمونه برداری از غدد لنفاوی) این امر با کاهش قابل توجه در عوارض و ناراحتی بیمار همراه است. نشانه ای برای تشریح زیر بغل

بیماران،

در او هیچ گره لنفاوی نگهبان شناسایی شد
با ماکرو متاستاز در یک گره لنفاوی نگهبان مثبت
با وضعیت مثبت غدد لنفاوی قبل از نئوادجوانت شیمی درمانی.

یادداشتهای بعدی

* بافت برداری (نمونه برداری از بافت) از گره لنفاوی نگهبان (گره لنفاوی نگهبان ؛ نمونه برداری از گره نگهبان ، SNB) از سال 2004/2005 استاندارد است. این اولین گره لنفاوی در است زهکشی لنفاوی سرطان پستان است که با استفاده از رادیونوکلئوتیدها و / یا مشخص شده و برداشته می شود رنگ می کند. اگر این تحت تأثیر سلول های تومور نباشد ، می توان فرض کرد که گره های لنفاوی پایین دست این گره لنفاوی نیز تحت تأثیر قرار نمی گیرد ، بنابراین نیازی به برداشتن آنها نیست. همچنین ممکن است چندین نگهبان وجود داشته باشد گره های لنفاوی، که سپس همه حذف می شوند. از این روش می توان برای تومورهای کوچک تا اندازه دو سانتی متر استفاده کرد. در مطالعات متعدد ، SNB دقت مرحله بندی بالایی در زیر بغل (cN0) بالینی نشان داد [2,3,4،XNUMX،XNUMX].
مطالعه ACOSOG (گروه سرطان شناسی سرطان کالج آمریکایی Z0011): بیماران مبتلا به کارسینومای پستان در مرحله بالینی T1 یا T2 تحت درمان با محافظت از پستان (BET) ، رادیوتراپی کمکی (پرتودرمانی) پستان آسیب دیده و کمکی قرار گرفتند درمان سیستمیک و به دو گروه تقسیم شد: یک گروه نیز تحت انقباض (برداشتن جراحی) غدد لنفاوی نگهبان آسیب دیده (SLND) قرار گرفت و گروه دیگر نیز تحت کالبد شکافی زیر بغل (برداشتن غدد لنفاوی از زیر بغل (زیر بغل)) قرار گرفتند. نتیجه در 9.3 سال نشان داد که در این بیماران ، انقراض غدد لنفاوی نگهبان هنگامی که بر اساس بقای کلی و بقای عاری از بیماری باشد ، از تشریح زیر بغل کم نیست.
وضعیت فعلی مطابق با دستورالعمل S3: در صورت تابش ناحیه زیر بغل ، بیماران معمولاً می توانند از تشریح زیر بغل در امان بمانند.

نئوپلاسم های پیش تهاجمی

نئوپلازی لوبولار (NL)

NL (تکثیر سلولهای نئوپلاستیک در لوبولهای غده پستانی که ممکن است به مجاری پستان گسترش یابد) دارای سه رشد مشخص با تقریباً 100٪ حبس در لوبول ها است:

هیپرپلازی لوبولر غیر معمول (ALH) ، سلولهای محدود شده به لوبول.
سرطان لوبولار درجا (CLIS) ، باز شدن لوبول ها.
سرطان لوبولار درجا از نوع گسترش یافته ، گسترش لوبول ها ، انتقال به شیر مجاری تا حدی با نکروز و محاسبات خرد.

مشخصات

حدود 5٪ از کل نئوپلاسمهای پیش تهاجمی.
تقریبا 46 تا 85٪ چند مرکزی
تا 30-67٪ دو طرفه
معمولاً هیچ علامتی ایجاد نمی کند و به عنوان یک یافته اتفاقی در زمینه تشخیص رخ می دهد (به عنوان مثال ، بیوپسی نشانه ای برای غیر طبیعی است ماموگرافی).
شاخص افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان (7-12 برابر افزایش یافته).
به نظر می رسد پتانسیل بدخیم LCIS کمتر از DCIS است.

درمان

درمان NL بسته به تصویربرداری و تاریخ شناسی. در صورت نشان دادن برای بیوپسی باز ، این شامل موارد زیر است:

یک برداشت ساده تومور
بدون برداشتن گره های لنفاوی نگهبان یا غدد لنفاوی زیر بغل ("متعلق به زیر بغل").
بدون تابش
بدون درمان پیشگیری کننده کمکی
با توصیه سالانه ماموگرافی چک (اشعه ایکس معاینه پستان).

سرطان مجاری در محل (DCIS)

DCIS از شیر مجاری آنها بطور کامل یا جزئی با سلولهای غیر معمولی پوشانده شده اند. از نظر بافت شناسی ، سه نوع از هم متمایز می شوند که اصطلاحاً درجه بندی می شوند: پایین ، متوسط و درجه بالا. اینها شاخص های تقریبی تهاجمی بودن تومور است. مشخصات

غشای پایه دست نخورده است
رشد چند کانونی
کانونهای DCIS (> 2 سانتی متر) غالباً دارای نواحی تهاجمی هستند که فقط با پردازش بافتی ظریف قابل تشخیص هستند.
تقریباً 15٪ از کل کارسینومای پستان.
شاخص افزایش خطر سرطان پستان
انتقال DCIS به کارسینوم مهاجم حدود 50٪ در یک دوره 10-20 ساله است
DCIS برخلاف سرطان تهاجمی پستان ، در صورت از بین بردن کامل ، تقریباً 100٪ قابل درمان است
50٪ از کل عودهای DCIS تومورهای تهاجمی هستند

درمان

DCIS ، برخلاف LIN ، همیشه نشانه ای برای اکتشاف جراحی توسط بیوپسی باز است. می تواند به عنوان جراحی برای حفظ پستان (BEO ؛ درمان با پستان ، BET) یا ماستکتومی انجام شود. BEO امکان پذیر است و به طور کلی امروزه توصیه می شود:

برای یافته های کوچک درجا (<4 سانتی متر).
در صورت رشد تک کانونی
در مورد نسبت مطلوب تومور به پستان.

پیش نیاز BEO رادیوتراپی بعد از عمل (رادیوتراپی) است.

نامناسب باشد یا امکان پذیر نباشد

در مورد ضایعات بسیار بزرگ
در صورت رشد چند کانونی
در صورت وجود عوامل پیش آگهی بافت شناختی نامطلوب (طبقه بندی را ببینید: شاخص van Nuys).
در مورد نسبت نامطلوب تومور به پستان.

(ترمیم جراحی پلاستیک پستان آسیب دیده اغلب بلافاصله انجام می شود). تشریح زیر بغل نباید برای DCIS انجام شود. نمونه برداری از گره سنتینل تنها درصورتی انجام می شود که نمونه برداری از گره نگهبان ثانویه به دلایل فنی امکان پذیر نباشد. راهنمایی بیشتر

کارسینوم مجرای صفحه ای در محل. DCIS) بیش از دو برابر بیش از دو برابر احتمال ابتلا به کارسینومای پستان در حداقل 20 سال (در مقایسه با جمعیت طبیعی) وجود دارد. این خطر با تهاجم کمتری که بیمار تحت درمان قرار می گیرد بیشتر است: در صورت لزوم ماستکتومی (برداشتن پستان) و درمان محافظت از پستان (BET) با افزودن رادیوتراپی و غدد درون ریز و حاشیه برش گسترده با کاهش خطر همراه است (به عنوان مثال 38٪ خطر کمتری نسبت به زنان بدون درمان غدد درون ریز.

فرم ویژه سرطان: سرطان پاژ از پستان (بیماری پیج از نوک پستان، صفحه سرطان, بیماری پیج).

بیماری پیج از پستان یک بیماری نادر است نوک پستان. این فرم خاصی از DCIS یا کارسینوم مجرای نفوذی است. از نظر بالینی ، شبیه تغییر التهابی در است نوک پستان با اگزمامانند ، پوسته پوسته ، پوسته پوسته ، قرمز قهوه ای پوست سطح ، گاهی اوقات زخم ("ایجاد زخم") یا از بین رفتن. متفاوت ، باید آن را از اگزما یا تغییرات التهابی نوک سینه. روش درمانی همان کارسینومای مجرای درجا یا کارسینوم مجرای نفوذی است.