صرع: دارو درمانی

هدف درمانی

جلوگیری از حملات صرعی یا کاهش تعداد تشنج ها.

توصیه های درمانی

  • داروهای ضد صرع ممکن است در بزرگسالان پس از اولین تشنج تجویز شود ، به خصوص اگر عوامل خطر مانند ناهنجاری های EEG ، a مغز ضایعه (تغییر مغز) و سایر ناهنجاری های تصویربرداری وجود دارد. این روش باید با بیمار در میان گذاشته شود.
    • تشنج های حاد علامتی: چند روز (برای دلایل سیستمیک مانند هیپوناترمی /سدیم کمبود) یا برای چند هفته (برای بیماری حاد مغز بیماری).
    • تشنج و صرع بدون عارضه: در صورت انتظار افزایش احتمال عود (عود بیماری) بلافاصله پس از آن درمان آغاز می شود (شواهدی از پتانسیل های نوع صرع در EEG یا شواهد ضایعه صرع بالقوه در MRI)

    بیماران جوانتر نیز از داروی ضد تشنج فوری بهره مند می شوند درمان اگر پس از اولین تشنج در معرض خطر عود کم باشند.

  • بسته به نوع صرع ، ممکن است از داروهای ضد صرع زیر استفاده شود (به کاهش احتمالی حفاظت از بارداری در زنان توجه کنید - به جدول زیر مراجعه کنید). توجه بیشتر:
  • برای GTKA (کلی تونیک-تشنج کلونیک ؛ سطح 1) و SGTKA (تشنج تونیک-کلونیک تعمیم یافته وضعیت ؛ سطح 1-4) ، به صورت مرحله ای درمان داده شده است (زیر را ببینید).
  • وضعیت epileticus:
    • بزرگسالان: خط اول درمان با بنزودیازپین (مرحله اول ؛ برای مراحل دیگر به زیر مراجعه کنید) توجه: اگر بنزودیازپین ها در طی 10 دقیقه از وضعیت صرع تجویز می شود ، می توان میزان مرگ و میر (میزان مرگ و میر) را به میزان قابل توجهی کاهش داد (> 10 دقیقه 11 برابر خطر مرگ و میر را افزایش می دهد). اگر بیماری صرعی با درمان وریدی با بنزودیازپین نتواند شکسته شود ، بیماران از زندگی خود بهبود می یابند - تهدید بحران با فرکانس و سرعت برابر هنگامی که داده می شود لتیراستام، فسفنیتوئین یا والپروات.
    • فرزندان: میدازولام بینی یا باکال ؛ جایگزین: دیازپام رکتال (فاز I ؛ برای مراحل دیگر به زیر مراجعه کنید).
  • دستورالعمل های زیر را دنبال کنید (به زیر مراجعه کنید):
  • هشدار. تقریباً 50٪ از بیماران صرع زن که تحت درمان داروی ضد صرع مزمن قرار دارند از پوکی استخوان مرتبط با داروهای ضد صرع رنج می برند (بیماری استخوان)!
  • همچنین به بخش «ادامه درمان» مراجعه کنید.

یادداشتهای بعدی

  • بنزودیازپین ها (به عنوان مثال، میدازولام) im می تواند برای قطع تشنج صرع سریعتر از تزریق IV مورد استفاده قرار گیرد: دلیل این امر احتمالاً این است که ایجاد دسترسی IV در یک بیمار مبتلا به تشنج طولانی مدت طول می کشد.
  • * توپیرامات: توپیرامات تقریباً 3 برابر بیشتر از مثر است دارونما هنگامی که در ترکیب با سایر داروها استفاده می شود تا تعداد تشنج ها را در کانون مقاوم به دارو کاهش دهد بیماری صرع.
  • سنوبامات در حدود 1 از 5 بیمار مبتلا به تشنج کانونی که به سختی درمان می شود ، به آزادی تشنج دست یافت. نحوه عملکرد: سدیم مسدود کننده کانال و همچنین بر انتشار GABA پیش سیناپسی تأثیر می گذارد ، در نتیجه اثر تضعیف این افزایش می یابد انتقال دهنده عصبیغذا و داروی ایالات متحده حکومت این داروی ضد صرع را در سال 2019 تأیید کرد.

وضعیت تأیید معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد داروهای ضد صرع در بزرگسالان (انتخاب) * (طبق [دستورالعمل فعلی DGN]).

ماده فعال صرع کانونی صرع عمومی حداکثر دوز روزانه * *
مونوتراپی (MT) درمان کمکی (ZT) مونوتراپی (MT) درمان کمکی (ZT)
بریواراستام نه بله نه نه میلی گرم 200
کاربامازپین بله بله نه نه میلی گرم 1,600
استات اسلیكربازپین بله بله نه نه 1,600 میلی گرم MT / 1,200 میلی گرم ZT
اتوسوکسیمید * * * نه نه بله بله میلی گرم 2,000
گاباپنتین بله بله نه نه میلی گرم 3,600
لاکوزامید بله بله نه نه 600 میلی گرم MT / 400 میلی گرم ZT
لاموتریژین بله بله بله بله میلی گرم 600
لوتیراساتام بله بله نه بله میلی گرم 3,000
اکسکاربازپین بله بله نه نه میلی گرم 2,400
پرامپانل نه بله نه بله میلی گرم 12
توپیرامات بله بله بله بله میلی گرم 400
والپروات بله بله بله بله میلی گرم 2,000
زونیسامید بله بله نه نه میلی گرم 500

* برای لیست جامع تر ، به جدول 5 دستورالعمل فعلی DGN مراجعه کنید: * * حداکثر توصیه شده روزانه مقدار، که ممکن است در موارد فردی بیش از حد باشد. * * * این ماده فقط برای درمان غیبت تایید شده است. غار! گرفتن والپروئیک اسید در طی بارداری در دراز مدت به هوش کودک آسیب می رساند. از عوامل جدید زیر می توان به عنوان درمان افزودنی برای تشنج های تونیک-کلونیک کانونی و عمومی استفاده کرد (به بخش "New Agents" نگاه کنید به زیر)

  • استات اسلیكربازپین
  • اوریولیسم برای تشنج در بیماری اسکلروز توبروز (TSC).
  • لاکوزامید برای مونوتراپی در تشنج کانونی.
  • ریگابین

از عوامل جدید زیر می توان به عنوان درمان کمکی برای تشنج کانونی با و بدون تعمیم استفاده کرد (زیر را در بخش "عوامل جدید" مشاهده کنید):

  • پرامپانل

از عوامل زیر می توان برای درمان پیشگیرانه حملات میگرنی اپیزودیک در بزرگسالان استفاده کرد:

  • توپیرامات *
  • Valproate (هشدار زیر را ببینید: نامه دست قرمز).

* توپیرامات: توپیرامات تقریباً 3 برابر موثرتر از آن است دارونما هنگامی که در ترکیب با سایر داروها استفاده می شود تا تعداد حملات صرع کانونی مقاوم به دارو را کاهش دهد.

عوامل (نشانه اصلی) در GTKA (تشنج تونیک کلونیک تعمیم یافته ؛ سطح 1) و SGTKA (تشنج تونیک کلونیک تعمیم یافته وضعیتی ؛ سطح 1-4)

سطح عوامل
1: وضعیت تشنج و شروع درمان. لورازپام
مدت زمان: 5-30 دقیقه

احتمالاً "بارگیری" موازی با مواد مرحله 2:

  • اگر علت از بین نرود و / یا
  • هنگامی که باید داروی ضد تشنج پایدار ایجاد شود
 دیازپام
کلونازپام
میدازولام کنترل تشنج بالینی در 76٪ موارد اتفاق می افتد. این به طور متوسط ​​بعد از 41 دقیقه اتفاق می افتد
2: بنزودیازپین نسوز. فنیتوئین توجه: حداکثر اثر ضد تشنج فقط پس از 20-30 دقیقه رخ می دهد (به دلیل محدودیت سرعت تزریق).
مدت زمان: 40 دقیقه

  • در صورت عدم کنترل تشنج توسط مرحله 1 مربوطه.
  • به موازات ایجاد درمان ضد تشنج پایدار.
 والپروات Cave. بیمارانی که مایل به بچه دار شدن و زنان باردار هستند (به زیر مراجعه کنید: یادداشت های "زنان با برنامه ریزی بارداری/ هنگامی که حاملگی اتفاق افتاده است ").
لاکوزامید به طور رسمی برای درمان وضعیت صرع تأیید نشده است
لوتیراساتام
فنوباربیتال
3: وضعیت نسوز میدازولام توجه: میزان بالای تجمع با مشکلات از شیر گرفتن ("از شیر گرفتن") پس از درمان طولانی مدت.
مدت زمان: + 60 دقیقه: لوله گذاری پروپوفول
تیوپنتال
4: وضعیت فوق نسوز - گزینه های نسبت نهایی. اتمیدات
هیدرات کلر
کتامین
لیدوکائین
ایزوفلوران 1٪
ایمن سازی
تزریق کتوژنیک (چربی)
پیریدوکسین (ویتامین B6)
هیپوترمی
تبادل CSF-Air
  • روش مشابه برای تشنج کانونی یا وضعیت عدم حضور.
  • در وضعیت نسوز صرع (RES) ، باربیتوراتها معمولاً در استفاده می شوند میدازولام شکست؛ 23 ساعت بعد ، الگوی "سرکوب انفجار" به طور متوسط ​​حاصل شد (توجه: در سرکوب انفجار ، مغز فعالیت تقریباً کاهش می یابد مرگ مغزی (پیشرفت منحنی ioselectric)) ؛ اثر 65٪ بود. پس از آن ، بیهوشی های استنشاق شده ، کتامینو هیپوترمی (هیپوترمی) استفاده شد.
  • میزان مرگ و میر (میزان مرگ و میر) RSE در کودکان به 30٪ می رسد. حدود 50٪ از بازماندگان نقص عصبی دارند.

یادداشتهای بعدی

  • در سال 2015 ، آژانس داروهای اروپا (EMA) نظر مثبتی در مورد صادر کرد بریوراستام (BRV) به عنوان یک درمان افزودنی برای بیماران 16 ساله و بالاتر با تشنج کانونی کنترل نشده. به دلایل روش شناختی ، موسسه کیفیت و کارایی در سلامتی مراقبت (IQWiG) شواهدی از مزایای اضافی برای داروی صرع نمی بیند بریوراستام (Briviact).
  • یک فراتحلیل در بریوراستام خطر نسبی 1.75 را برای 50٪ کاهش تشنج یا آزادی تشنج نشان داد ، که به طور قابل توجهی بهتر از بود دارونما گروه (4.74)

شواهدی در مورد تأثیر داروهای ضد صرع در محافظت از بارداری (مهار کننده های تخمک گذاری ؛ داروهای ضد بارداری حاوی هورمون)

کاهش در محافظت از بارداری کاهش احتمالی حفاظت از بارداری تأثیری در محافظت از بارداری (طبق مطالعات و اطلاعات حرفه ای)
کاربامازپین لاموتریژین اتوسوکسیمید
اکسکاربازپین توپیرامات (400 میلی گرم در روز در ترکیب با والپروات) گاباپنتین
فنوباربیتال لاکوزامید
فنیتوئین لوتیراساتام (کمتر از 1,000 میلی گرم در روز)
پریمیدون Pregabalin
پرامپانل توپیرامات (<200 میلی گرم)
استات اسلیكربازپین زونیسامید
لاکوزامید

دستورالعمل هایی برای زنان با بارداری برنامه ریزی شده / اگر بارداری رخ داده باشد

  • از شروع اولیه والپروات باید در زنان دارای باروری پرهیز شود (به دلیل خطر تراتوژنیک / ناهنجاری ها)
  • نامه دست قرمز (نامه ایمنی مواد مخدر AkdÄ | 38-2014) در مورد والپروات: مقدارخطر وابسته به ناهنجاری نوزادان ؛ خطر بالای اختلالات جدی رشد (در حدود 30-40٪ موارد) و / یا ناهنجاری های مادرزادی (تقریباً در 10 of موارد). والپروات باید برای دختران ، نوجوانان زن ، زنان در سن باروری یا فقط زنان باردار تجویز شود اگر دیگری داروهای م effectiveثر نیستند یا قابل تحمل نیستند.
  • از پزشکان و داروسازان خواسته می شود هر زمان که والپروات تجویز یا توزیع شود ، کارت بیمار را به هر بیمار زن در سنین باروری داده و مطالب آن را توضیح دهند (نامه ایمنی دارویی AkdÄ | 23-2017).
  • نامه دست قرمز (نامه ایمنی دارویی AkdÄ): موارد منع مصرف ، هشدارها و اقدامات برای جلوگیری از قرار گرفتن در معرض والپروات در دوران بارداری:
    • در دختران و زنان در سنین باروری ، والپروات فقط در صورتی که سایر روشهای درمانی م effectiveثر نباشد یا قابل تحمل نباشد ، باید استفاده شود.
    • مصرف والپروات در زنان در سنین باروری منع مصرف دارد مگر اینکه برنامه پیشگیری از بارداری رعایت شود.
    • مصرف والپروات در صرع در دوران بارداری منع مصرف دارد مگر اینکه گزینه های مناسبی در دسترس نباشد.
    • مصرف والپروات در دوران بارداری برای اختلال دوقطبی منع مصرف دارد میگرن پیشگیری
  • قبل از بارداری برنامه ریزی شده: 1-5 میلی گرم مصرف کنید اسید فولیک؛ از ترکیبات داروی ضد صرع جلوگیری کنید. هر داروی صرعی باید در کمترین میزان اثربخشی تجویز شود مقدار؛ در صورت امکان از مواجهه اولیه با والپروات جلوگیری کنید (قرار گرفتن در معرض والپروات جنین وابستگی به دوز را با نقایص شناختی نشان می دهد ؛ همچنین به "نامه دست قرمز" در بالا مراجعه کنید).
  • اگر حاملگی اتفاق افتاده است: دیگر هیچ تغییر عمده ای در دارو وجود ندارد. 1-5 میلی گرم اسید فولیک در سه ماهه اول (سه ماهه سوم) ؛ در صورت لزوم ، سعی کنید تا با کمترین دوز م toثر ، به مونوتراپی کاهش دهید
  • رتیگابین نباید در زنان در سنین باروری استفاده شود.
  • بر اساس یک مطالعه ، حاملگی در زنانی که از صرع رنج می برند ، بیشتر دچار عوارض می شود. خطر مرگ و میر (مرگ) در اتاق زایمان نیز به طور قابل توجهی افزایش یافته است: 80 مرگ مادر در هر 100,000 بارداری (جمع طبیعی: 6 در 100,000،XNUMX بارداری).
  • زنان مبتلا به صرع خطر خود به خودی خود را افزایش می دهند سقط جنین، عوارض خونریزی قبل از زایمان و پس از زایمان و بحران های فشار خون بالا در مقایسه با زنان بدون صرع.
  • گرفتن والپروئیک اسید در دوران بارداری در دراز مدت به هوش کودک آسیب می رساند.

کودکان مبتلا به صرع شدید و نسوز

  • ماده فعال cannabidiol (CBD) یافت شده در شاهدانه می تواند فرکانس تشنج را بیش از 50 درصد در کودکان مبتلا به صرع شدید و مقاوم در برابر درمان کاهش دهد (به عنوان مثال ، سندرم دراوت ، سندرم لنوکس-Gastaut).

مکمل ها (مکمل های غذایی ؛ مواد حیاتی)

ضد صرع داروهای که استفاده می شود رهبری به افزایش تقاضا برای بسیاری از مواد حیاتی ضد صرع داروهای القا مونوکسیژنازهای حاوی سیتوکروم P450 در کبد، که تخریب و متابولیسم را تسریع می کند ویتامین D. این منجر به کاهش سرم 25- (OH) - و 1,25،2- (OH) XNUMX- می شودویتامین D سطح مصرف طولانی مدت منجر به ویتامین D کمبود. مصرف طولانی مدت بیشتر منجر به کمبود بیوتین, ویتامین A، ویتامین B6، ویتامین B12. استفاده طولانی مدت از داروهای ضد صرع متعدد منجر به.

  • سطح پایین کلسیم در خون
  • مقادیر کم ال کارنیتین در خون
  • مقادیر کم اسید فولیک در خون (شرایط بحث برانگیز مطالعه: گاهی اوقات با مصرف اسیدفولیک می توان یک اثر مثبت نشان داد و گاهی نیز هیچ تأثیری نداشت)

به عنوان مثال ، لاموتریژین منجر به کاهش سطح استئوکالین در پلاسما می شود ، نتیجه:

نتیجه گیری: مصرف ویتامین D (400 IU) ، کلسیم (500 میلی گرم) و ویتامین K توصیه می شود

مکمل های غذایی مناسب باید حاوی مواد حیاتی زیر باشند:

توجه: مواد حیاتی ذکر شده جایگزینی برای درمان دارویی نیست. مکمل های غذایی در نظر گرفته شده اند به مکمل به طور کلی رژیم غذایی در شرایط خاص زندگی