ترومبوز: دارو درمانی

هدف درمانی

پیشگیری از آمبولی ریه (انسداد عروقی عروق ریوی) و سندرم پس از ترومبوتیک (احتقان مزمن وریدی م affectثر بر اندام تحتانی ثانویه تا ترومبوز ورید عمقی)

توصیه های درمانی

• حاد درمان طبق دستورالعمل ها: حداقل 5 روز اولیه با وزن مولکولی کم هپارین (NMH) یا فونداپارینوکس (آنالوگ هپارین) توصیه می شود ، با انعقاد خون همراه است ویتامین K آنتاگونیست ها (VKA ، کوارامین) در اسرع وقت ، از روز 2 درمان شروع می شود.
  • هپارین اگر بتوان قطع کرد INR به مدت 2 روز 3-2 است.

  در مطالعه EPCAT ، استیل سالیسیلیک اسید (ASA) غیرانتفاعی است دالتپارین در ترومبوپروفیلاکسی پس از تخلیه (ترومبوپروفیلاکسی پس از جراحی ارتوپدی ؛ طی سه ماه پس از جراحی) مصرف ASA حدود ساعت 10 شب منجر به آشکارتر شدن پلاکت در ساعات حساس صبح قلب و عروق می شود.

• ترومبولیز فقط در:
  • عمیق پا or ترومبوز ورید لگن و خطر قریب الوقوع است گانگرن.
  • شریانی حاد انسداد (ترومبوآمبولی) و از دست دادن اندام قریب الوقوع.
• پیشگیری ثانویه: کومارین (ویتامین K آنتاگونیست ها ، VKA) ؛ ضد انعقاد خوراکی مستقیم ، دوک برای کوتاه مدت.
• درمان با در نظر گرفتن علائم ثانویه:
  • اقدامات تجدید ارزیابی عروق: تجزیه نشده هپارین (UFH)
  • HIT II (ناشی از هپارین) ترومبوسیتوپنی): آرگاتروبان, دبیگاتران، داناپاروئید ، لپیرودین.
  • "ترومبوپروفیلاکسی در زانو آرتروسکوپی و گچ”(زیر را ببینید).
  • "ترومبوز پیشگیری در بیماران توموری "(به زیر مراجعه کنید).
• همچنین به بخش «بیشتر درمان”به دلیل درمان فشرده سازی ، تحرک و تنظیم مدفوع.

یادداشت در مورد بسیج زودهنگام پس از NMH (هپارین با وزن مولکولی کم).

• بسیج زودهنگام بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی خطر آمبولی ریه را در مقایسه با استراحت در بستر افزایش نمی دهد!
• سرپایی آغاز شد درمان با NHM بروز را کاهش می دهد ترومبوز عود و ریوی آمبولی در مقایسه با درمان بستری

مدت زمان ضد انعقاد خوراکی

صورت فلکی بالینی		مدت زمان
اولین ترومبوآمبولی
	عوامل خطر برگشت پذیر	ماه 3
	ایدیوپاتیک یا ترومبوفیلی	ماه 6-12
	ترکیب شده ترومبوفیلی (به عنوان مثال ، جهش فاکتور V + جهش پروترومبین) یا سندرم آنتی فسفولید آنتی فسفولید	ماه 12
	بیماری های مزمن منجر به ترومبوفیلی	زمان نامشخص
ترومبوآمبولی مکرر		درمان مداوم
بدخیمی فعال		درمان مداوم
عامل خطر پایدار		درمان مداوم

معیارهای "طرفدار / موافق" برای درمان نگهدارنده طولانی مدت با داروهای ضد انعقاد خون

معیار	برای	برضد
عود (عود ترومبوز)	بله	نه
خطر خونریزی	پایین	بلند
کیفیت ضد انعقاد ، قبلی	خوب	بد
جنس	مرد	زن
D-dimers (پس از پایان درمان)	↑	طبیعی
ترومبوز باقیمانده (ترومبوز باقیمانده)	در حال حاضر	گم
محلی سازی ترومبوس	نزدیکی	دیستال
پسوند ترومبوس	کشش طولانی	برد کوتاه
ترومبوفیلی (افزایش تمایل به ترومبوز) ، شدید	بله	نه
درخواست بیمار	برای این	در برابر

افسانه

• آز سندرم آنتی فسفولیپید (APS ؛ سندرم آنتی فسفولیپید آنتی فسفولیپید).
• bz.B. فاکتور هتروزیگوت V لیدن یا جهش پروترومبین هتروزیگوت (جهش فاکتور II).

عوامل (نشانه اصلی) برای پیشگیری ثانویه از ترومبوآمبولی / آمبولی ریوی

ضد انعقاد

عوامل	ویژگی های خاص
فن پروکومون (مشتق کومارین)	هدف: INR 2.0-3.0KI در نارسایی شدید کبدی / کلیوی.
آپیکسابان	جایگزین در حاد درمانی و پروفیلاکسی عود. KI ترخیص کالا از گمرک کراتینین: <15 میلی لیتر در دقیقه ؛ کبد بیماری همراه با انعقاد خون.
دابیگاتران	KI ترخیص کالا از گمرک کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه ؛ نارسایی کبدی.
ادوکسبان	KI ترخیص کالا از گمرک کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه ؛ کبد بیماری همراه با انعقاد خون (اختلال عملکرد شدید کبد).
ریوروکسیابان	در صورت مناسب بودن ، تنظیم نارسایی کلیه KI در صورت کراتینین پاکسازی: <15 میلی لیتر در دقیقه ؛ خطر خونریزی مربوطه.

توجه: بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید نباید با داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOAK) درمان شوند. خواص دارویی NOAKs / ضدانعقاد خوراکی مستقیم (DOAKs).

	آپیکسابان	دابیگاتران	ادوکسبان	ریوروکسیابان
هدف	Xa	ترومبین IIa	Xa	Xa
کاربرد	2 TD	(1-) 2 TD	1 TD	1 (-2) TD
فراهمی زیستی [٪]	66	7	50	80
زمان رسیدن به سطح اوج [ساعت]	3-3,5	1,5-3	1-3	2-4
نیمه عمر [ساعت]	8-14	14-17	9-11	7-11
حذف	کلیه: 25٪ کبدی: 25٪ روده: 50٪	کلیه: 80٪	کلیه: 30٪ روده: 70٪	کلیه: 30٪ کبدی: 70٪
برای نارسایی کلیه	منع کردن کلیرانس کراتینین: <15 میلی لیتر در دقیقه	منع کردن کلیرانس کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه	منع کردن کلیرانس کراتینین: <30 میلی لیتر در دقیقه	منع کردن کلیرانس کراتینین: <15 میلی لیتر در دقیقه
اثر متقابل	CYP3A4	مهار کننده قوی P-GP ریفامپیسین ، آمیودارون ، PP!	CYP3A4	مهار کننده CYP3A4

یادداشتهای بعدی

• اگر بعد از اولین حادثه وریدی ترومبوآمبولی ، درمان ضد انعقادی قطع شود ، خطر عود افزایش می یابد.
• مطالعه WARFASA و یک مطالعه دیگر این را نشان می دهد استیل سالیسیلیک اسید (ASA) همچنین تأثیر مهمی در جلوگیری از عود ترومبوآمبولی وریدی دارد (کاهش خطر در میزان وقوع تقریباً 33٪ در مقابل 90٪ با ویتامین K دشمن حکومت) تجویز ASA پس از قطع انعقاد دهانی یک گزینه در حضور قلب و عروق است عوامل خطر.
• توصیه های درمانی برای DOAK در چاقی:
  • وزن بدن ≤ 120 کیلوگرم یا BMI ≤ 40 کیلوگرم در مترمربع بدون مقدار تنظیمات.
  • BMI> 40 کیلوگرم در مترمربع یا وزن بدن> 2 کیلوگرم ، VKA (نگاه کنید به بالا) باید استفاده شود یا از طریق اندازه گیری سطح و اوج DOAK انجام شود
    • اگر اندازه گیری های سطح در محدوده مورد انتظار قرار گیرند ، می توان دوز مربوطه را در جای خود رها کرد.
    • اگر اندازه گیری های سطح زیر دامنه مورد انتظار باشد ، بهتر است از VKA استفاده شود.

مواد فعال (با در نظر گرفتن علائم ثانویه)

اقدامات تجدید ارزیابی عروق

عوامل	ویژگی های خاص
هپارین شکسته نشده (UFH)	KI در کلیه شدیدکبد شکست.

• نحوه عملکرد: غیرفعال سازی ترومبین ، IXa ، Xa ، XIa ، XIIa آنتی ترومبین III (AT-III) باید وجود داشته باشد.
• عوارض جانبی: خونریزی ، ترومبوسیتوپنی، ترانس آمینازها ، واکنشهای آلرژیک ، ریزش مو, پوکی استخوان.

HIT II (ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین)

گروه مواد تشکیل دهنده فعال	عناصر فعال	ویژگی های خاص
مهار کننده مستقیم ترومبین (DTI)	آرگاتروبان	مقدار تنظیم در نارسایی کلیوی KI در نارسایی شدید کلیه.
مهار کننده ترومبین	دابیگاتران	پادزهر: ایداروسیزوماب می تواند اثر داروی ضد انعقاد خوراکی دابیگاتران را در عرض چهار ساعت به طور کامل از بین ببرد (همانطور که با زمان ترومبین رقیق شده (dTT) و زمان لخته شدن اکارین (ECT) اندازه گیری می شود)
مهار کننده ترومبین	لپیرودین	مقدار تنظیم در کلیه /نارسایی کبدی.
هپارینوئیدها	داناپاروئید	کنترل سطح Ant-Xa KI در کلیه شدید /نارسایی کبد اگر درمان جایگزین در دسترس باشد.

• هپارین تجزیه نشده (UHF ؛ کنترل درمان با PTT!): به بالا مراجعه کنید.

حالت عمل

• هپارین ها
  • کمپلکس هپارین-ATIII ترومبین ، عوامل Xa ، XIIa ، XIa ، IXa را غیرفعال می کند.
  • هپارین عملکرد پلاکت ها را مهار می کند.
• هپارین های با وزن مولکولی کم: مهار انتخابی فاکتور Xa
• حالت عمل آرگاتروبان: مهار برگشت پذیر مستقیم ترومبین محلول و همچنین لخته شده (که در HIT II استفاده می شود).
• حالت عمل دابیگاتران: مهار کننده انتخابی ترومبین.
• حالت عمل لپیرودین: مهار مستقیم ترومبین (استفاده شده در HIT II).

ترومبوپروفیلاکسی در آرتروسکوپی زانو و گچ کاری

در مطالعات POT-KAST و POT-CAST ، ضد انعقاد منجر به کاهش ترومبوآمبولی وریدی علامتی (VTE) نشد. نتیجه گیری: "ترومبوپروفیلاکسی روتین با یک رژیم استاندارد بعد از زانو آرتروسکوپی or گچ بی حرکتی پایین پا م effectiveثر نیست ". دوز بسیار پایین یا مدت زمان بسیار کم انعقاد برای عدم موفقیت مورد بحث قرار می گیرد.

ترومبوپروفیلاکسی در بیماران توموری

• هپارین های با وزن مولکولی کم باید ترجیح داده شوند. از داروهای ضد انعقاد خوراکی جدید استفاده نشود
• بسته به خطر فردی ، بیماران سرپایی نیز به ترومبوپروفیلاکسی نیاز دارند
• ارزیابی ریسک باید طبق نمره خورانا انجام شود

نمره خورانا

مشخصات	امتیاز
محلی سازی تومور مغز تومور (اولیه) ، معده، پانکراس	2
محل تومور مثانه ، بیضه ، ریه ، کلیه ، تومورهای زنان ، لنفوم	1
پلاکت (قبل از شیمی درمانی) 350,000،XNUMX پوند / میکرولیتر	1
Hb <10 گرم در دسی لیتر یا حکومت عوامل محرک گلبول قرمز - سایپرز ، باشگاه دانش	1
BMI ≥ 35 کیلوگرم در متر مکعب	1

تفسیر

• 3 ≥ امتیاز - خطر بالای ترومبوآمبولی.
• 1-2 امتیاز - خطر متوسط ​​ترومبوآمبولی
• 0 امتیاز - خطر کم ترومبوآمبولی