بیماری دریچه قلب: درمان جراحی

دریچه آئورت

دریچه آئورت تنگی مجرا (تنگی آئورت).

• نشانه ای برای تعویض دریچه آئورت (ACE):
  • وجود معیارهای تنگی شدید دریچه آئورت (برای تشخیص دستگاه پزشکی / اکوکاردیوگرافی به زیر مراجعه کنید) + بیمار علامت دار است یا دارای اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ با LVEF (کسر / حجم تخلیه بطن چپ) <50
  • بدون علامت شدید تنگی آئورت (5 سال بروز تجمعی مرگ ناگهانی قلب: 7.2٪ ؛ بروز سالانه: 1.4٪) ؛ معیارهای مداخله زودهنگام:
  1. همودیالیز (نسبت خطر ؛ HR: 3.63).
  2. سابقه سکته قلبی (قلب حمله) (HR: 2.11).
  3. شاخص توده بدن (BMI) <22 کیلوگرم در متر مربع (HR: 2).
  4. Vmax ≥ 5 متر بر ثانیه (HR: 1.76)
  5. کسر جهشی بطن چپ (کسر جهشی) <60 درصد (HR: 1.52). [دستورالعمل های اروپا و ایالات متحده به طور مداوم فقط یک علامت کلاس 1 را برای تعویض دریچه ذکر می کنند که کسری از جهش بطن چپ کمتر از 50 درصد باشد]
  • توجه: بیماران مبتلا به علامت بدون علامت دریچه آئورت تنگی (AS) به ندرت در تاریخچه خود سنکوپ (از دست دادن مختصر هوشیاری) (سوابق پزشکی) وجود ندارد. در این بیماران ، مرگ و میر 1 ساله پس از AS تقریباً دو برابر بیماران بدون سنکوپ بود (HR 2.27 ، p = 0.04). این مورد در مورد مرگ و میر 10 ساله نیز صادق بود (HR 2.11، p <0.001).
  • یک متاآنالیز نشان داد که تعویض سریع دریچه با کاهش مرگ و میر (میزان مرگ) در بیماران بدون علامت با شدت شدید همراه است تنگی آئورت.
• تعویض دریچه آئورت جراحی (SAVR) ، از جمله کاشت دریچه آئورت ترانس کاتر (TAVI ؛ کاشت حداقل تهاجمی دریچه آئورت با کاتتریزاسیون قلب) ، در صورت لزوم:
  • تعویض دریچه آئورت جراحی:
    • در بیماران جوان (کمتر از 75 سال) با ریسک نسبتاً کم (همانطور که توسط EuroSCORE و نمره STS اندازه گیری می شود).
    • کم خطر (نمره STS> 4٪ یا ثبت نام. EuroSCORE> 10٪) *.
  • کاشت دریچه آئورت ترانس کاتر (TAVI): در بیماران:
    • > 75 سال سن و در معرض خطر بیشتری قرار دارند
    • > 85 سال بدون در نظر گرفتن نمره خطر
    • ریسک بالا (نمره STS> 8٪ یا ثبت نام. EuroSCORE> 20٪) *.
    • ریسک متوسط ​​(نمره STS 4-8 or یا ثبت نام. EuroSCORE 10-20) *
• نتایج آزمایش Evolut و آزمایش PARTNER-3 نشان داد که در بیماران کم خطر ، نتایج برابر یا بهتر از نتایج حاصل از تعویض دریچه جراحی است. علاوه بر این ، برای حیرت همه ، نتایج آزمایش PARTNER-3 نشان دهنده برتری واضح درمان TAVI مبتنی بر کاتتر در مقایسه با جراحی دریچه آئورت کاشت در بیماران مبتلا به تنگی شدید آئورت و خطر جراحی کم (نمره جراحان انجمن قفسه سینه (STS) <3).
• جراحی همیشه باید قبل از وقوع جبران بطن چپ انجام شود ("از ریل خارج شدن" ؛ کاهش کسر جهشی سمت چپ قلب زیر فشار) ، در غیر این صورت پیش آگهی بدتر می شود.
• بعد از TAVI ، استیل سالیسیلیک اسید (ASA) درمان به تنهایی با خطر قابل توجهی کمتر از ASA همراه است کلوپیدوگرل (مهار پلاکت دوگانه). انتظار می رود که مطالعات بیشتری انجام شود ، زیرا این یک مطالعه کوچک با طراحی برچسب باز است.
• مطالعه CoreValve محوری کارآزمایی بالایی ایالات متحده به طور مداوم مزایای TAVI را نشان می دهد:
  • مرگ و میر ناشی از تمام علل (میزان مرگ و میر) در 2 سال: TAVI 22.2٪ در مقابل SAVR 28.6.
  • میزان آپوکسی (ضربه نرخ) بعد از 2 سال: 16.6٪ در مقابل 10.9
• عوارض بالقوه:
  • پس از TAVI ، خطر افزایش وجود دارد اندوکاردیت، به ویژه در مردان ، دیابتی ها و نارسایی عروقی (دریچه نشتی) ، که با مرگ و میر بالا (میزان مرگ و میر) همراه است. شیوع (بروز بیماری) طبق یک مطالعه 1.1 درصد است (سایر مطالعات: 1-6 درصد). اندوکاردیت بعد از حد متوسط ​​3.5 ماه اتفاق افتاد. شایعترین عوامل بیماری زا گونه های انتروکوک (24.6/23.8 درصد) و S. aureus (XNUMX/XNUMX درصد) و به دنبال آن منفی کوآگولاز بودند. استافیلوکوک (16.8٪) تقریباً. 36٪ بیماران بلافاصله در بیمارستان فوت کردند و پس از دو سال ، 67٪ فوت کردند.
  • زنان در معرض خطر بیشتری برای خونریزی قرار دارند و احتمال زنده ماندن آنها از مردان در سال بعد از عمل بیشتر است
  • عوارض مرتبط با TAVI شامل: آپوپلکسی یا TIA در 30 روز اول پس از TAVI. قوی ترین پیش بینی کننده شروع جدید بود فیبریلاسیون دهلیزی (خطر نسبی ، RR: 1.85) و بیماران مبتلا به مزمن کلیه بیماری (RR: 1.43) و جنسیت زن. توجه: بیمارانی که TAVI دریافت کرده اند ریوروکسابان 10 میلی گرم در روز به مدت 90 روز ، یا کلوپیدوگرل 75 میلی گرم در روز و استیل سالیسیلیک اسید (ASA) 75-100mg / die یا ASA به تنهایی به مدت 90 روز ، نتیجه زیر را با توجه به تجزیه و تحلیل اولیه نشان داد: وقوع مرگ یا اولین رویداد ترومبوآمبولیک در 11.4 of ریوروکسابان بیماران در مقابل 8.8 in در گروه مقایسه. مرگ و میر ناشی از تمام علل 6.8 درصد در مقابل 3.3 درصد بود و وقایع اولیه خونریزی در 4.2 درصد در مقابل 2.4 درصد بیماران رخ داد. نتیجه منجر به قطع مطالعه شد!
• محافظت از آمبولی مغزی در طی مراحل TAVI خطر آپوپلکسی را کاهش می دهد: با کمک سیستم های محافظتی ویژه ، تلاش می شود ذرات آمبولی در طی روش TAVI گرفته و نجات یابد. عروق منجر به مغز. یک متاآنالیز کاهش قابل توجه خطر را تأیید می کند (64٪ میزان وقوع کمتر از گروه مقایسه بدون حفاظت (2.02٪ در مقابل 4.82٪ ، p = 0.0031). برای نقطه نهایی ترکیبی مرگ و میر و آپوپلکسی ، کاهش نسبی خطر وجود دارد از 66٪ (2.17 در مقابل 5.39٪ ، p = 0.0021).

* پس از به روزرسانی مقاله موقعیت در مورد کاشت دریچه آئورت عروق (TAVI) برای تنگی آئورت توسط انجمن آلمان دانش قلبشناسی (DGK) ؛ کنفرانس مطبوعاتی سالانه DGK در "DGK قلب Days 2016 ″ ، 5 اکتبر 2016 ، برلین.

توجه: پس از جراحی دریچه آئورت ، عوارض شدید فقط در نیمی از زمان انجام عمل در بعد از ظهر رخ می دهد. نارسایی دریچه آئورت (نارسایی آئورت).

• در افراد علامت دار ، تعویض دریچه ، در صورت لزوم بازسازی دریچه.

دریچه میترال

تنگی دریچه میترال (تنگی میترال)

• کمیسوروتومی جراحی (تفکیک جراحی کمیسرها (اتصال بین دو ساختار جداگانه) از دریچه های قلب) و یا دریچه میترال جایگزینی - جراحی درمان برای علائم شدید یا به شدت محدود شده است دریچه میترال منطقه روزنه.

دریچه میترال نارسایی (نارسایی میترال ، MI).

• به محض بروز نارسایی میترال ، نقص قلب باید توسط اکوکاردیوگرافی از نزدیک کنترل شود!
• بازسازی دریچه میترال / تعویض دریچه میترال (در نارسایی شدید میترال ، جراحی زود هنگام یک مزیت زنده ماندن است).
• روش های مداخله ای:
  • MitraClip: روش بازسازی نارسایی میترال موارد مصرف: بیماری دریچه تخریب و اشکال مخلوط (ایالات متحده آمریکا). روش اصلی: برای نارسایی عملکردی (آلمان) روش: با استفاده از یک گیره که از طرف ورید وارد قلب می شود ، دو بروشور دریچه نشتی با هم ثابت می شوند. همچنین برای نارسایی میترال ثانویه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی/ نارسایی قلبی نتایج مطالعه.
    • موفقیت رویه 96-100٪ و مرگ و میر در بیمارستان (میزان مرگ) تقریباً 2٪ است. 80-90٪ موارد موفق به کاهش 1 تا 2 درجه نارسایی می شوند.
    • آزمایش COAPT (بیماران مبتلا به نارسایی میترال ثانویه شرکت کردند که علی رغم داروی هدایت شده توسط راهنما هنوز علامت دار بودند) درمان؛ پیگیری 8 سال)
      • بستری مجدد در بیمارستان: 35.8٪ از بیماران پس از مداخله سالانه در بیمارستان بستری می شوند ، در حالی که این میزان در گروه با داروی درمانی اولیه 67.9/0.001٪ بود (XNUMX/XNUMX> p).
      • خطر مرگ و میر (خطر مرگ): 29.1٪ بیماران پس از مداخله MitraClip در مقابل 46.1٪ گروه کنترل
  • آنولوپلاستی مداخله ای: این شامل اتصال حلقه یا باند به پایه دریچه و محکم کشیدن آن برای بازگرداندن مهر و موم دریچه است. مزیت اصلی این روش حفظ آناتومی طبیعی دریچه میترال است.
  • انقباض بطن متسع (هنوز تجربی):
  • تعویض دریچه مداخله ای کامل: مشابه روش TAVI برای دریچه آئورت (نگاه کنید به زیر) ، پروتزهای دریچه میترال از طریق عروق (در این مورد عروق وریدی) پیشرفته و سیستم ها به صورت ترانسپلیسی وارد می شوند
• برای علائم ، به پایین رگلاژاسیون دریچه میترال مراجعه کنید: "چرا و چه زمانی باید عمل کرد".

افتادگی دریچه میترال

• بیشتر بیماران مبتلا به پرولاپس دریچه میترال هرگز علامت دار نشوید.
• در نارسایی میترال درجه بالاتر ، بازسازی دریچه میترال یا تعویض دریچه میترال.
• تقریباً 10٪ بیماران مبتلا به پرولاپس دریچه میترال ممکن است تپش قلب را تجربه کند (تپش قلب) ، تحمل ورزش کاهش یافته ، آریتمی ، و نارسایی میترال.

نارسایی عضله سه تایی (TI)

• در 85 بیمار علامت دار با نارسایی حرکتی سه تایی متوسط ​​تا شدید ، اثر بالینی و ایمنی ترمیم لبه به لبه با سیستم TriClip (Abbott) وارد شده توسط کاتتریزاسیون قلب ارزیابی شد: پیگیری 1 ساله بهبود را نشان داد ، در دریچه سه تایی نارسایی به پنج درجه شدت از خفیف به سیل آسا (سیل آسا) طبقه بندی می شود ، در 87.1٪ بیماران توسط یک درجه و در 71٪ در دو درجه طبقه بندی می شود. در این دوره ، 7.1٪ حوادث جدی (عوارض جانبی عمده ، از جمله چهار مرگ قلبی عروقی) رخ داده است. مرگ و میر کلی 7.1 بود.

نقص دیواره بطنی (VSD ؛ نقص دیواره بطنی)

• نقص های کوچک را می توان مستقیماً با استفاده از بخیه های وصله بسته کرد.
• معمولاً بسته شدن VSD با کمک یک پچ (اتولوگ ("از یک فرد") انجام می شود پیراشامه (کیسه قلب) یا همچنین موادی مانند داکرون یا گور-تک).