ملانوم بدخیم: جراحی درمانی

توجه: در بیمارانی که مرحله اولیه دارند ملانوم از پوست، به تعویق انداختن عمل جراحی پس از بیوپسی (حذف بافت) بالقوه افزایش مرگ و میر (میزان مرگ): بیمارانی که تا 90 تا 119 روز پس از بیوپسی یا حتی بعداً عمل جراحی نکرده اند ، خطر مرگ و میر آنها افزایش یافته است (نسبت خطر [HR]: به ​​ترتیب 1.09 و 1.12): نسبت با بیمارانی که چهار هفته تحت عمل جراحی قرار گرفتند. مداخلات جراحی

ملانوم بدخیم باید در درجه اول کاملاً با حاشیه ایمنی کوچک برش داده شود. دستورالعمل S3 جزئیات مربوط به این نکته را بیان می کند: برای عمق ، برداشت باید تا بافت چربی انجام شود. "

برداشتن در توتو	ضخامت تومور طبق برسلو	فاصله ایمنی
	≤ 2 میلی متر	1 سانتی متر
	> 2 میلی متر	2 سانتی متر

توجه: در شرایط R1 و R2 (تومور باقیمانده / تومور باقیمانده به ترتیب با میکروسکوپی و ماکروسکوپی تشخیص داده می شود) در منطقه تومور اولیه ، در صورت دستیابی به وضعیت R0 (بدون تومور باقیمانده) می توان برداشت را انجام داد. توجه: در مورد درجا ملانوم یا lentigo maligna (داخل اپیدرمال (واقع در اپیدرم) تکثیر نئوپلاستیک ملانوسیت های غیر معمولی) ، فاصله ایمنی باید بیشتر از 3 میلی متر باشد. یادداشت های بیشتر

• ملانوما درجا با فاصله ایمنی 10 میلی متر کاملا برش داده شده و برداشته می شود.
• به نظر می رسد حتی برای ملانوم های ضخیم تر ، فاصله ایمنی 1 سانتی متر در برداشت اولیه کافی باشد. تاکنون ، ملانومهای ضخیم تر هنوز با حاشیه ایمنی 2 سانتی متر و ملانومهای نازک تا ضخامت تومور 2 میلی متر با حاشیه ایمنی 1 سانتی متر برداشته می شوند. در آینده باید مطالعات چند مرکزی بررسی شود ، آیا در واقع حاشیه ایمنی 1 سانتی متر کافی است برای ملانوم های ضخیم تر.
• یک مطالعه با تقریباً 20 سال پیگیری توانست اثبات کند که اگر ملانومای پوستی با ضخامت بیشتر از 2 میلی متر با یک حاشیه برداشتن 2 سانتی متر برداشته شود ، این پیش بینی خوب مشابه یک برش گسترده تر را تضمین می کند.
• توجه: حاشیه ایمنی فقط از تکرارهای محلی جلوگیری می کند. هیچ تاثیری در بقای کلی و توسعه متاستازها.
• طبق دستورالعمل معتبر S3 آلمان در حال حاضر معتبر ملانوم بدخیم، انتظار می رود که فاصله ایمنی> 3 میلی متر دارای میزان عود 0.5٪ باشد.
• هنگام مقایسه برش (برداشتن جراحی) با فاصله ایمنی بیش از 3 میلی متر با جراحی Mohs با کنترل میکروگرافی با 3-D تاریخ شناسی در حضور ملانوما در سیتوس ، 94٪ ، 86٪ و 76٪ بیماران بعد از پنج ، ده و 15 سال پس از برداشتن بیشتر و 92٪ ، 81٪ و 73٪ بیماران بعد از جراحی Mohs هنوز زنده بودند. تفاوت در بقای کلی به عنوان تفاوت ناچیز بود سرطان-بقای خاص.

گره لنفاوی سنتینل (گره لنفاوی نگهبان)

زمان نگهبان لنف گره بیوپسی: نمونه برداری (برداشتن بافت) از نگهبان لنف گره ها زود است ، یعنی ظرف 30 روز از اولین تشخیص نمونه برداری از پوست (برداشتن بافت از پوست) ، و پس از آن ، هیچ تفاوتی در میزان زنده ماندن در 10 سال 64.4/4.5 ± 65.6/3.4٪ در مقابل 3/XNUMX ± XNUMX/XNUMX٪ نشان نداد. نمونه برداری از غدد لنفاوی سنتینل (نمونه برداری از گره سنتینل ، SNB) [دستورالعمل SXNUMX]:

• برای اهداف صحنه سازی ، نگهبان لنف گره بیوپسی (نمونه برداری از بافت) باید هنگامی انجام شود که ضخامت تومور 1.0 میلی متر یا بیشتر باشد و شواهدی از متاستاز موضعی یا دوردست وجود ندارد (گسترش سلول های تومور از محل مبدا از طریق خون/ سیستم لنفاوی به یک مکان دور در بدن و رشد بافت جدید تومور در آنجا).
• اگر اضافی وجود دارد عوامل خطر برای یک مثبت گره لنفاوی نگهبان، نگهبان نمونه برداری از غدد لنفاوی همچنین باید برای تومورهای اولیه نازک تر (0.75-1 میلی متر) انجام شود ، از جمله زخم (زخم) و / یا افزایش میزان میتوز و / یا سن کمتر (<40 سال).

یادداشتهای بعدی

• نگهبان را انجام ندهید نمونه برداری از غدد لنفاوی یا سایر آزمایشات تشخیصی برای ملانوم درجا، ملانومای T1a یا T1b ≤ 0.5 میلی متر (به طبقه بندی زیر مراجعه کنید) ، زیرا بقا را بهبود نمی بخشد. در اینجا ، خطر شیوع بسیار کم است. میزان بقای 5 ساله بیماران 97٪ است. در غیر این صورت ، بقای بدون بیماری به طور قابل توجهی توسط نگهبان طولانی می شود نمونه برداری از غدد لنفاوییک مطالعه دیگر نیز ثابت کرد که افزایش قابل توجهی در زمان بدون پیشرفت وجود دارد:
  • بیماران مبتلا به کالبد شکافی گره لنفاوی نگهبان: زنده ماندن ویژه تومور 102.7 ماه. زنده ماندن 10 ساله 74.9٪.
  • گروه مقايسه: به ترتيب 97 ماه و 66.9٪ بقا

  طبق دستورالعمل فعلی S3 ، باید به بیمار پیشنهاد شود گره لنفاوی نگهبان اگر ضخامت تومور> 1.0 میلی متر باشد ، نمونه برداری کنید.

• با شواهد هیستولوژیک از رگرسیون جزئی در تومور اولیه (= سلولهای نئوپلاستیک در داخل تومور ناپدید شده اند یا حداقل در درم کاهش می یابد ؛ بروز: تقریباً 10 تا 30٪ موارد) ، متاآنالیز تمام مطالعات نشان داد که احتمال تشخیص بیوپسی میکرومتاستازها در غدد لنفاوی نگهبان 44٪ کاهش یافت (نسبت شانس [OR]: 0.56 ؛ 95٪ فاصله اطمینان بین 0.41 و 0.77). این با طولانی شدن قابل توجهی از پیشرفت و همراه بود سرطان-بقای خاص.

رویکرد به مرحله متاستاتیک محلی (مرحله III)

لنفادنکتومی انتخابی (LAD ؛ برداشتن غدد لنفاوی) پس از تشخیص اولیه توصیه نمی شود. با این حال ، در موارد بالینی و سونوگرافی یا تصویربرداری از گره لنفاوی آشکار متاستازها و حذف متاستازهای دور ، LAD der درمانی باید انجام شود. این امر منجر به اجتناب از عودهای منطقه ای و در عین حال رویکرد درمانی می شود. یادداشت های بیشتر

• تشریح کامل غدد لنفاوی در بیماران مبتلا به ملانوم بدخیم و دخالت نگهبان گره های لنفاوی: این در یک آزمایش کنترل شده تصادفی بزرگ ، پیش آگهی بیمار را بهبود نمی بخشد.
• فاصله بین برداشتن اولیه و تشخیص عود اول از راه دور (متغیر: 12-24 ماه در مقابل> 24 ماه) هیچ ارتباط معنی داری با بقای بدون پیشرفت یا بقای کلی نشان نداد. در اینجا ، تجزیه و تحلیل بر اساس 638 گروه شرکت کننده مبتلا به ملانومای مرحله III یا IV غیرقابل جراحی بین 2013 و 2017 تشخیص داده شد.

رویکرد عملیاتی

سفارش 1

• تومور اولیه - برداشتن (برداشتن جراحی) در toto با حاشیه ایمنی کافی ؛ در صورت لزوم ، با نمونه برداری از غدد لنفاوی نگهبان * (Sentinel Node Dissection، SLND) - در صورت وجود میکرومتاستاز در گره لنفاوی نگهبان (گره لنفاوی نگهبان) ، روش بعدی به قطر متاستاز بستگی دارد:
  • قطر <0.1 میلی متر یا سلولهای منفرد در گره لنفاوی نگهبان: تشریح غدد لنفاوی می تواند حذف شود (LoE 2b)
  • قطر 0.1-1 میلی متر: یک تشریح کالبد شکافی غدد لنفاوی (برداشتن عمل جراحی از غده لنفاوی گره های لنفاوی) ممکن است ارائه شود ، اگرچه موارد دیگر است عوامل خطر باید در نظر گرفته شود (LoE 2b). عمدتا نفوذ کپسولی ، گسترش عمق در گره لنفاوی نگهبان و تعداد نگهبان آسیب دیده مربوط است گره های لنفاوی و همچنین ضخامت و زخم شدن تومور اولیه.
  • قطر> 1 میلی متر: توصیه می شود برای تکمیل تشریح غدد لنفاوی (به "یادداشت های بیشتر" در زیر مراجعه کنید) عوارض احتمالی: اختلال در تخلیه لنفاوی
• منطقه بومی متاستازها injection تزریق داخل توموری اینترلوکین 2 و الکتروشیمی درمانی داخل توموری با بلئومایسین یا سیس پلاتین یا ایمونوتراپی آنکولیتیک.
• متاستازهای دوردست (تومورهای دختر متاستاتیک دور): برداشتن متاستازهای دوردست (برداشتن جراحی) از نظر فنی باید بعنوان برداشت R0 (از نظر میکروسکوپی هیچ اثری از تومور باقیمانده وجود ندارد) [راهنمای S3]
  • انتظار نمی رود که منجر به کسری عملکرد غیرقابل قبول شود
  • عوامل پیش بینی کننده مثبت برای رویکرد محلی وجود دارد (تعداد متاستاتیک کم ، مدت زمان طولانی فاقد متاستاز) ،
  • سایر روشهای درمانی فرسوده یا امیدوار کننده نیستند.

* با استفاده از روش MSOT ("توموگرافی اپتاکوستیک چند طیفی") می توان غده لنفاوی نگهبان را به صورت غیرتهاجمی از نظر متاستاز بررسی کرد.