بررسی اجمالی
- علائم: درد به خصوص در ناحیه کمر، کم خونی با علائمی مانند خستگی، رنگ پریدگی، سرگیجه و مشکل در تمرکز، ادرار کف آلود، کاهش وزن، افزایش حساسیت به عفونت، خونریزی های پوستی کوچک.
- علل و عوامل خطر: تصور می شود که تغییرات ژنتیکی در سلول های پلاسما علت باشد. عوامل خطر شامل تأثیرات محیطی مانند تشعشعات یونیزه یا آلاینده های خاص، سن بالا، سیستم ایمنی ضعیف و عفونت های ویروسی خاص است.
- تشخیص: تشخیص بر اساس علائم معمول، مقادیر خاص خون و ادرار، بررسی مغز استخوان و با کمک روش‌های تصویربرداری انجام می‌شود.
- درمان: استاندارد مراقبت شیمی درمانی با دوز بالا و به دنبال آن پیوند سلول های بنیادی است. اگر این گزینه نیست، داروهای مختلفی در دسترس هستند.
- پیشگیری: از آنجایی که علت بیماری ناشناخته است، نمی توان به طور خاص از مولتیپل میلوما و پلاسماسیتوما پیشگیری کرد.
پلاسموسیتوم چیست؟
پلاسموسیتوم شکل خاصی از سرطان خون است که در آن سلول‌های پلاسما به‌طور غیرقابل کنترلی در مغز استخوان تکثیر می‌شوند. نام‌های دیگر پلاسموسیتوم «بیماری کالر» و «مولتیپل میلوما» است.
در زبان روزمره، بسیاری از مردم اصطلاحات میلوم متعدد و پلاسموسیتوم را به صورت مترادف، یعنی مترادف به کار می برند. با این حال، به بیان دقیق، آنها نیستند. مولتیپل میلوما به نوعی از بیماری اشاره دارد که در آن سلول‌های پلاسمایی بدخیم و در حال تکثیر به طور منتشر در مغز استخوان یا بافت نرم توزیع می‌شوند.
از طرف دیگر، پلاسموسیتوما شکل خاصی از مولتیپل میلوما است. در این حالت تکثیر سلول های پلاسما فقط به صورت موضعی اتفاق می افتد. بنابراین، در پلاسموسیتوم تنها یک کانون تومور در کل ارگانیسم وجود دارد (پلاسموسیتوم منفرد)، در حالی که در مولتیپل میلوما چندین کانون وجود دارد.
گلبول های قرمز و سفید خون در مغز استخوان تولید می شوند. در حالی که گلبول‌های قرمز خون (گلبول‌های قرمز) مسئول انتقال اکسیژن در بدن هستند، گلبول‌های سفید خون (لکوسیت‌ها) در خدمت دفاع ایمنی هستند. زیر گروه های مختلفی از لکوسیت ها مانند گرانولوسیت ها، سلول های T یا سلول های B وجود دارد.
سلول های پلاسما نشان دهنده بالغ ترین مرحله سلول های B هستند و مسئول تولید آنتی بادی ها هستند. اینها پروتئین های تخصصی هستند که می توانند عوامل بیماری زا مانند باکتری ها و ویروس ها را خنثی کنند. یک سلول پلاسما و سلول های دختر آن با هم یک کلون سلول پلاسما را تشکیل می دهند. تمام سلول های متعلق به کلون یک آنتی بادی واحد و اختصاصی را تشکیل می دهند.
در مولتیپل میلوما، تغییرات در ماده ژنتیکی (جهش) در یکی از سلول های پلاسما رخ می دهد. سپس سلول های پلاسما تخریب شده شروع به تکثیر غیرقابل کنترل می کند. آن و تمام فرزندان آن مقادیر زیادی از یک آنتی بادی مونوکلونال تولید می کنند. در برخی موارد، تنها قطعاتی از این آنتی بادی وجود دارد که به آنها زنجیره سبک کاپا و لامبدا می گویند. پزشکان همچنین از این آنتی بادی ها و قطعات آنتی بادی به عنوان پاراپروتئین یاد می کنند.
آنتی بادی های تشکیل شده توسط سلول های پلاسما تخریب شده معمولاً بی عملکرد هستند و وظیفه خود را در دفاع ایمنی انجام نمی دهند. در نتیجه، سیستم ایمنی در مولتیپل میلوما ضعیف می شود و افراد مبتلا را بسیار مستعد ابتلا به عفونت می کند. با گذشت زمان، سلول‌های پلاسما تخریب شده سلول‌های سالم بیشتری را در مغز استخوان از بین می‌برند و علائم مختلفی را ایجاد می‌کنند.
فراوانی مولتیپل میلوما
علائم مولتیپل میلوما چیست؟
اینکه آیا علائم و تا چه حد رخ می دهد از بیمار به بیمار دیگر متفاوت است. در ابتدا، مولتیپل میلوما و پلاسماسیتوما معمولاً هیچ علامتی ایجاد نمی کنند. حدود یک چهارم مبتلایان در زمان تشخیص هیچ علامتی ندارند. با این حال، دوره های حاد با علائم برجسته نیز امکان پذیر است.
درد استخوان
اولین علائم مولتیپل میلوما معمولاً درد استخوان است. بیماران به ویژه اغلب از کمردرد شکایت دارند. علاوه بر این، سلول های پلاسما موادی تولید می کنند که باعث می شود بدن بافت استخوانی بیشتری (اغلب در ناحیه ستون فقرات) تجزیه کند. بنابراین خطر شکستگی استخوان در مولتیپل میلوما و پلاساسیتوما افزایش می یابد.
کم خونی
افزایش حساسیت به عفونت ها
هنگامی که سلول های پلاسما در حال تکثیر گلبول های سفید سالم را نیز از بین می برند، بدن دیگر قادر به تولید آنتی بادی های دست نخورده کافی نیست. این سیستم ایمنی را ضعیف می کند و عفونت با باکتری یا ویروس راحت تر رخ می دهد.
ادرار تغییر یافته
اگر سلول های پلاسما در مولتیپل میلوما به جای آنتی بادی های کامل، فقط زنجیره های سبک تولید کنند، کلیه ها برخی از آنها را دفع می کنند. اما گاهی اوقات پروتئین های به اصطلاح بنس جونز در بافت کلیه می نشینند و به آن آسیب می رسانند. برخی از افراد مبتلا در نتیجه ادرار کف آلود را گزارش می کنند.
افزایش تمایل به خونریزی
تشکیل پلاکت های خون (ترومبوسیت ها) نیز در مولتیپل میلوما مختل می شود. پلاکت ها به طور معمول مسئول لخته شدن خون هستند. در نتیجه کمبود پلاکت، کبودی و خونریزی پوست و غشاهای مخاطی بیشتر رخ می دهد.
علائم عمومی بیماری
علل و عوامل خطر
نقطه شروع برای مولتیپل میلوما یا پلاسماسیتوما، یک سلول پلاسما دژنره شده است که به طور تصاعدی تکثیر می شود. سلول های پلاسما متعلق به لنفوسیت های B، زیر گروهی از گلبول های سفید هستند. مهمترین وظیفه آنها تولید آنتی بادی است. از طرف دیگر، سلول‌های پلاسمایی تخریب شده، آنتی‌بادی‌های تغییر یافته و عمدتاً بدون عملکرد (پاراپروتئین‌ها) تولید می‌کنند.
علت انحطاط سلول های پلاسما تغییرات در ماده ژنتیکی است. هنوز به طور کامل درک نشده است که چرا این اتفاق می افتد. با این حال، عوامل خطر خاصی وجود دارند که مشکوک به ایجاد مولتیپل میلوما هستند. اینها برای مثال عبارتند از:
- عوامل محیطی مانند تشعشعات یونیزان و برخی مواد شیمیایی و آفت کش ها.
- یک سن بالاتر
- یک پیش ساز خوش خیم مولتیپل میلوما، به نام "گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت ناشناخته" (MGUS)
- سیستم ایمنی ضعیف
- عفونت های ویروسی خاص
بررسی ها و تشخیص
در صورت بروز هر گونه علائمی که ممکن است نشان دهنده پلاسموسیتوم یا مولتیپل میلوما باشد، توصیه می شود با پزشک مشورت کنید. اولین سرنخ های بیماری از قبل با علائم معمولی مانند درد استخوان، حساسیت بالاتر به عفونت، ادرار کف آلود یا کاهش وزن در اختیار پزشک قرار می گیرد.
با این حال، بسیاری از علائم غیر اختصاصی هستند و در سایر بیماری ها نیز رخ می دهند. با کمک معاینات مختلف، این امکان برای پزشک وجود دارد که شک خود را تأیید کند و میلوم متعدد را از سایر تصاویر بالینی متمایز کند.
آزمایش خون و ادرار
بررسی سطح خون راهی سریع برای دریافت نشانه های اولیه مولتیپل میلوما یا پلاسماسیتوما است. آنتی بادی های دژنره شده را می توان با افزایش سطح پروتئین کل در خون شناسایی کرد. با آزمایش های ویژه، آنتی بادی های مونوکلونال مشخصه را نیز می توان مستقیماً تشخیص داد.
اگر استخوان تحت تأثیر قرار گیرد، سطح کلسیم بالا در شمارش خون مشاهده می شود: استخوان عمدتاً از کلسیم تشکیل شده است. اگر مولتیپل میلوما جذب استخوان را تسریع کند، کلسیم آزاد شده در خون توزیع شده و قابل اندازه گیری است.
آسپیراسیون مغز استخوان
در صورت مشکوک شدن به مولتیپل میلوما یا پلاسموسیتوم، پزشک پونکسیون مغز استخوان را انجام می دهد. تحت بی حسی موضعی، از یک سوزن برای برداشتن مغز استخوان از استخوان مناسب، معمولاً تاج ایلیاک استفاده می شود. سپس نمونه مغز استخوان را زیر میکروسکوپ بررسی می کند. در افراد سالم، نسبت سلول های پلاسما معمولاً بیش از پنج درصد نیست. از طرف دیگر، افراد مبتلا به مولتیپل میلوما اغلب سطوح بالاتری دارند.
علاوه بر این، پس از سوراخ شدن مغز استخوان، می توان سلول های دژنره شده را از نظر برخی تغییرات کروموزومی بررسی کرد. این مهم است زیرا نوع جهش بر روند بیماری تأثیر می گذارد.
روش های تصویربرداری
توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) روش‌های دیگر معاینه تصویربرداری هستند که در مولتیپل میلوما استفاده می‌شوند. آنها حساس‌تر هستند و حتی امکان شناسایی دقیق‌تر میزان آسیب‌پذیری سیستم اسکلتی توسط مولتیپل میلوما یا پلاساسیتوما را فراهم می‌کنند. آنها همچنین می توانند برای تشخیص مکان های تومور در خارج از مغز استخوان استفاده شوند.
مراحل بیماری
اگر پزشک در طول معاینات تشخیص دهد که مولتیپل میلوما یا پلاساسیتوما وجود دارد، تعیین مرحله بیماری مهم است. در مولتیپل میلوما و پلاسماسیتوما، پزشکان سه مرحله را تشخیص می دهند. اینکه فرد مبتلا در کدام مرحله قرار دارد به سطح برخی از مقادیر خونی و وجود جهش پرخطر بستگی دارد. به طور کلی، هر چه مرحله پایین تر باشد، تومور پیشرفت کمتری داشته و پیش آگهی بهتری دارد.
رفتار
مولتیپل میلوما و پلاسموسیتوم هنوز قابل درمان نیستند. با این حال، اکنون به لطف گزینه های درمانی بهبودیافته می توان به دوره های طولانی عاری از بیماری دست یافت. هدف از درمان طولانی کردن عمر، کاهش سریع علائم و جلوگیری از عوارض است.
آیا درمان مولتیپل میلوما همیشه ضروری است؟
در مولتیپل میلوما یا پلاسموسیتوم، درمان در همه موارد ضروری نیست. به خصوص در افرادی که هنوز هیچ علامتی ندارند، در ابتدا کافی است آنها را از نزدیک بررسی کرده و روند بیماری را زیر نظر داشته باشید. کارشناسان از این استراتژی به عنوان "تماشا و صبر" یاد می کنند.
- افزایش سطح کلسیم خون
- اختلال در عملکرد کلیه (نارسایی کلیه)
- کم خونی
- ضایعات استخوانی
- نسبت حداقل 60 درصد سلول های پلاسما کلونال در مغز استخوان
- نسبت تغییر یافته زنجیره سبک کاپا و لامبدا در خون
- بیش از یک تومور با اندازه بزرگتر از پنج میلی متر در MRI تمرکز می کند
علاوه بر معیارهای SLiM-CRAB، دلایل دیگری برای درمان در برخی موارد عبارتند از:
- درد
- تب، تعریق شبانه و کاهش وزن (به اصطلاح B-symptomatology)
- عفونت های شدید مکرر
- تغییر ویژگی های جریان خون، به عنوان مثال به دلیل افزایش محتوای پروتئین
علاوه بر این، پزشک در نظر می‌گیرد که خطر بدتر شدن علائم و عملکرد ارگان‌ها بدون درمان چقدر است.
شیمی درمانی و پیوند سلول های بنیادی
با این حال، شیمی درمانی با دوز بالا بسیار تهاجمی است. نه تنها سلول های تومور، بلکه تمام سلول های خون ساز را نیز از بین می برد. پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا، بدن دیگر قادر به تولید سلول‌های خونی نیست: نه گلبول‌های قرمز لازم برای انتقال اکسیژن و نه گلبول‌های سفید ضروری برای دفاع ایمنی.
به همین دلیل است که پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ لازم است: بیمار سلول‌های بنیادی خود را که قبل از شیمی‌درمانی از خون بیمار گرفته شده بود، دریافت می‌کند. آنها مغز استخوان را مستعمره می کنند و از شروع مجدد تشکیل سلول های ایمنی و خون اطمینان حاصل می کنند.
درمان با داروهای دیگر
همه افراد مبتلا به مولتیپل میلوما نمی توانند تحت شیمی درمانی با دوز بالا و به دنبال آن پیوند سلول های بنیادی قرار گیرند. علاوه بر این، این درمان ترکیبی برای همه مبتلایان کار نمی کند، بنابراین عود بیماری رخ می دهد. در این مورد، درمان معمولاً شامل استفاده از داروها است. اینها به کلاس های مختلف دارویی تعلق دارند.
- داروهای سیتواستاتیک مانند ملفالان یا بندموستین رشد سلول های تومور را مهار می کنند.
- گلوکوکورتیکوئیدها با دوز بالا (دگزامتازون، پردنیزولون) گاهی اوقات باعث کاهش سریع توده تومور می شوند.
- مهارکننده های پروتئازوم (PI) مانند بورتزومیب و کارفیلزومیب به اصطلاح پروتئازوم را مهار می کنند، یک مجموعه آنزیمی که برای تجزیه پروتئین ها مهم است. اگر پروتئازوم مسدود شود، پروتئین های قدیمی و بدون عملکرد در سلول ها تجمع می کنند. این با استرس شدید همراه است و منجر به مرگ سلول های سرطانی می شود.
- مهارکننده‌های هیستون داستیلاز بر فعالیت ژن‌های مهم برای تومورزایی و بقای سلول‌های تومور تأثیر می‌گذارند.
آنتی‌بادی‌های درمانی مختلفی که از نظر بیوتکنولوژی تولید می‌شوند نیز در مولتیپل میلوما استفاده می‌شوند. آنها به ساختارهای خاصی روی سطح سلول های سرطانی متصل می شوند. از یک طرف، این امر باعث می شود که سیستم ایمنی تشخیص دهد و سلول های سرطانی را از بین ببرد. از سوی دیگر، آنتی بادی ها زنجیره ای از واکنش ها را در داخل سلول تومور آغاز می کنند که در نهایت سلول را می کشد.
مواد فعال موجود اغلب در ترکیب با یکدیگر استفاده می شوند. پزشک تصمیم می گیرد که کدام ترکیب از مواد فعال برای هر بیمار جداگانه بهترین است.
پرتو درمانی
- استئولیزهایی که خطر شکستگی استخوان را افزایش می دهند
- کانون های تومور در خارج از مغز استخوان قرار دارند
- درد در اسکلت
درمان حمایتی
به خصوص اگر استخوان تحت تأثیر قرار گرفته باشد، مولتیپل میلوما یا پلاساسیتوم گاهی بسیار دردناک است. معمولا در این مورد از مسکن های موثر استفاده می شود. گاهی اوقات پرتودرمانی نیز در این مورد مناسب است. در این مورد، کانون های تومور فردی به منظور مهار رشد سلولی تحت تابش قرار می گیرند.
علاوه بر این، پزشک ممکن است به اصطلاح بیس فسفونات ها را تجویز کند. اینها جذب استخوان را مهار می کنند و اثر تثبیت کنندگی روی استخوان ها دارند. به این ترتیب می توان تعداد شکستگی های استخوان را کاهش داد و درد را کاهش داد. از آنجایی که سطح کلسیم خون در طول درمان با بیس فسفونات (هیپوکلسمی) گاهی کمتر از مقدار طبیعی می شود، ممکن است مصرف کلسیم و ویتامین D توصیه شود. آنها خطر هیپوکلسمی را کاهش می دهند. آنها خطر هیپوکلسمی را کاهش می دهند.
معمولاً برای مولتیپل میلوما یا پلاسموسیتوم رژیم غذایی خاصی لازم نیست. با این حال، پس از پیوند سلول های بنیادی محدودیت هایی وجود دارد، زیرا بدن در این مدت به طور موثر از خود در برابر عفونت ها محافظت نمی کند. بنابراین، برای افراد مبتلا بسیار مفید است که از غذاهایی که ممکن است بسیار آلوده به میکروب هستند خودداری کنند. اینها برای مثال عبارتند از:
- لبنیات خام و تازه
- پنیر قالبی
- گوشت خام (به عنوان مثال، گوشت خوک یا تارتار)
- ماهی خام
- میوه ها و سبزیجات تازه (حرارت نشده).
- آجیل، بادام، غلات جوانه زده و محصولات غلات
اطلاعات جامع در مورد غذاهای مناسب و نامناسب و آماده سازی صحیح را می توان پس از پیوند سلول های بنیادی از کادر متخصص بیمارستان در اختیار افراد مبتلا قرار داد.
سیر بیماری و پیش آگهی
پیش آگهی و امید به زندگی در مولتیپل میلوما
درمان کامل تنها در موارد بسیار کمی از مولتیپل میلوما و پلاسماسیتوما امکان پذیر است. با این حال، پیش آگهی در سال های اخیر به دلیل درمان های جدید و موثر بهبود یافته است. در دهه 1980، میانگین امید به زندگی برای مولتیپل میلوما تنها تا دو سال بود. امروزه بیماران به طور متوسط پنج تا ده سال پس از تشخیص زنده می مانند.
با این حال، امید به زندگی تا حد زیادی به مرحله تومور بستگی دارد. به عنوان مثال، نرخ بقای پنج ساله در مرحله 1 با گزینه های درمانی موجود در حال حاضر 82 درصد است. این بدان معناست که 82 درصد از مبتلایان حداقل پنج سال پس از تشخیص زنده خواهند ماند. در مرحله 2 62 درصد و در مرحله 3 همچنان 40 درصد است. علاوه بر مرحله بالای تومور، سن بالا و برخی جهش های پرخطر به عنوان عوامل پیش آگهی نامطلوب در نظر گرفته می شوند.
مرحله پایانی و علت مرگ
در مرحله نهایی مولتیپل میلوما، سلول های تومور در حال حاضر بسیار گسترده شده اند. بیماران اغلب می میرند زیرا سلول های خونی سالم کافی در مغز استخوان تولید نمی شود. این منجر به افزایش خطر عفونت می شود. عفونت ها و عوارض ناشی از آن شایع ترین علت مرگ در مولتیپل میلوما در نظر گرفته می شود.
پیشگیری
از آنجایی که علت مولتیپل میلوما یا پلاساسیتوما مشخص نیست، نمی توان به طور خاص از این بیماری پیشگیری کرد. همچنین برنامه خاصی برای تشخیص زودهنگام مولتیپل میلوما وجود ندارد. بنابراین، این بیماری اغلب به طور تصادفی در طول معاینه ای که به دلایل دیگر انجام شده است آشکار می شود.
