سکته مغزی (آپوپلکسی): جراحی درمانی

حاد ضربه بیمار به نزدیکترین واحد سکته مغزی منتقل می شود و با تزریق دارو به سرعت درمان می شود آلتپلاز (RT-PA) اگر نشان داده شود. به عنوان یک قاعده ، لیز (دارو) درمان برای حل شدن استفاده می شود خون لخته) باید با ترومبکتومی مکانیکی (برداشتن آمبول یا ترومبوس با کاتتر بالون) ترکیب شود. به صورت موردی تصمیم گیری می شود که آیا ترومبکتومی یک گزینه است. در صورت لزوم ، بیمار با آمبولانس به بیمارستان دیگری منتقل می شود. این به عنوان "مایع مایع" یا "مفهوم پل" شناخته می شود: اول ، بیمار را به ضربه واحد ، جایی که لیز است درمان شروع می شود ("چکه می کند"). اگر ترومبکتومی مکانیکی یک گزینه باشد ، بیمار با آمبولانس به بیمارستانی منتقل می شود که امکان ترومبکتومی وجود دارد ("کشتی"). اهمیت پنجره زمان در توهین ایسکمیک حاد با عبارت "زمان است مغز"، یعنی بازگشایی سریع عروق برای پیش آگهی بسیار مهم است! در این راستا ، معیارهای مهم فرآیند باید به طور سیستماتیک ثبت و رعایت شود:

• زمان بین رسیدن به بیمارستان و لیز درمان کمتر از 60 دقیقه
• زمان بین رسیدن به کلینیک و سوراخ شدن کشاله ران <90 دقیقه
• زمان از سوراخ شدن کشاله ران تا ترومبکتومی <30 دقیقه
• میزان خونرسانی مجدد (ترمیم مجدد خون جریان (پرفیوژن) در رگ قبلاً مسدود شده) بعد از ترومبكتومی با TICI (ترومبولیز در سكته مغزی) 2b / 3> 75٪.

توصیه های راهنما:

• "ترومبکتومی مکانیکی (برداشتن لخته از a خون رگ) برای درمان حاد توصیه می شود ضربه بیماران مبتلا به نقص عصبی بالینی مرتبط و رگ شریانی بزرگ انسداد در قدام گردش تا 6 ساعت (زمان کشاله ران) پنچر شدن) بعد از شروع علائم. در صورت عدم استفاده از موارد منع مصرف ، بیماران همچنین باید به صورت سیستمی با rtPA در بازه زمانی 4.5 ساعته درمان شوند (توصیه جدید). این توصیه توسط متاآنالیز ایالات متحده و دیگران تأیید می شود.
• ترومبکتومی مکانیکی ممکن است بعد از گذشت 6 ساعت از شروع علائم در بیماران منتخب مثر باشد. برای شناسایی بیماران مبتلا به بافت پرخطر باید از پارامترهای پیشرفته تصویربرداری (به عنوان مثال ، تصویربرداری عدم تطابق ، تصویر وثیقه) (توصیه جدید) استفاده شود.
• ترومبکتومی مکانیکی نباید شروع ترومبولیز وریدی (انحلال ترومبوز ("پلاگین خون") را با استفاده از داروهای) ، و ترومبولیز داخل وریدی نباید باعث تاخیر در ترومبکتومی مکانیکی شود. به ویژه ، توصیه نمی شود قبل از ترومبکتومی منتظر اثر احتمالی rtPA باشید (توصیه جدید).
• نامزدهای احتمالی ترومبکتومی باید تشخیص تأیید عروقی غیرتهاجمی (CTA ، MRA) را بدون تأخیر دریافت کنند تا به سرعت نشانه (توصیه جدید) ایجاد شود.
• ترومبکتومی مکانیکی باید در اسرع وقت پس از مشخص شدن اندیکاسیون انجام شود. زمان بین رسیدن به بیمارستان و کشاله ران پنچر شدن (زمان درب به کشاله ران) نباید بیشتر از 90 دقیقه باشد و زمان بین سوراخ شدن کشاله ران و شروع ترومبکتومی نباید بیش از 30 دقیقه باشد (توصیه جدید).
• ترومبکتومی مکانیکی باید به خونرسانی مجدد TICI 2b / 3 دست یابد و برای تعداد کل بیماران باید به میزان حداقل 75٪ TICI 2b / 3 نیاز باشد (توصیه جدید).
• وقتی عروق حاد پروگزیمال داخل جمجمه انسداد بدون امکان ترومبکتومی مکانیکی در بیمارستان تشخیص داده می شود ، باید از "مفهوم پل" استفاده شود. پس از شروع ترومبولیز وریدی با rtPA ، انتقال به مرکزی با گزینه های درمانی اندوواسکولار باید بلافاصله انجام شود (توصیه اصلاح شده). تصویربرداری تکمیلی پس از وخامت بالینی یا انتقال طولانی مدت به تشخیص متخصص نورورادیولوژیست (توصیه جدید).
• استنت از رتریورها باید برای ترومبکتومی مکانیکی استفاده شود (توصیه جدید). در صورت دستیابی مجدد به روش سریع ، کامل و ایمن عروق ، ممکن است با صلاحدید متخصص مغز و اعصاب از سایر سیستم های ترومبکتومی استفاده شود (توصیه جدید).
• هنگامی که ترومبولیز داخل وریدی منع مصرف دارد ، ترومبکتومی مکانیکی به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به انسداد یک مغز بازیل پروگزیمال مغزی شریان (توصیه جدید)
• بیماران مبتلا به ریحان حاد شریان انسداد باید با ترومبکتومی مکانیکی درمان شود ، و در صورت عدم وجود موارد منع مصرف ، همراه با ترومبولیز داخل وریدی (توصیه اصلاح شده).
• یک حد بالای مشخص از پنجره زمانی قابل ارائه نیست. احتمالاً طولانی تر از انسداد قدامی است گردش. روش دیگر ، گنجاندن در آزمایشات تصادفی امکان پذیر است. توجه: آمریکایی قلب انجمن پس از مشخص شدن نتایج 2018 آزمایش ترومبکتومی (آزمایش DAWN و آزمایش DEFUSE-2) ، بلافاصله توصیه های مراقبت از سکته مغزی را در ژانویه 3 به روز کرد. اکنون ترومبکتومی در پنجره 6-16 ساعته پس از شروع علائم توصیه می شود.
• انتخاب آرام بخش بستگی به وضعیت فردی دارد ؛ صرف نظر از روش انتخاب شده ، باید تمام تلاش برای جلوگیری از تاخیرهای زمانی در ترومبکتومی (توصیه جدید) انجام شود.
• در صورت وجود دلایل دیگر برای انجام آن (از قبیل شواهد اضافی قابل نجات مغز بافت در تصویربرداری پرفیوژن) (توصیه جدید).
• سن بالا به تنهایی دلیلی برای چشم پوشی از ترومبکتومی مکانیکی نیست (توصیه جدید).
• ترومبکتومی مکانیکی یک روش مداخله ای پیچیده است که مختص مراکز با تجربه مناسب است. این کار فقط باید توسط متخصصان مداخله آموزش دیده در آن انجام شود (به عنوان مثال ، ماژول صدور گواهینامه DGNR E) (توصیه جدید).
• مراكزی كه ترومبكتومی انجام می دهند باید به صورت آینده ارقام عملكرد (به عنوان مثال زمان تصویربرداری از درب به كشاله ران ، سرعت تجدید ارزیابی و غیره) را برای تضمین كیفیت ثبت كنند (توصیه جدید).

اقدامات عملی پس از آپوکسی

• در بیمارانی که آپوپلکسی را در حالی که تحت درمان با NOAK هستند تجربه می کنند ، در صورت وجود و امکان استفاده از ترومبکتومی اندوواسکولار باید ترجیحاً استفاده شود. شریان, شریان مهره، شریان بازیلار یا شریان مغزی خلفی.
• درمان اندوواسکولار فقط در موارد عضله ناحیه تناسلی مفید است. برای بزرگ کردن ناحیه سنگ ناحیه (لاتین: penumbra ؛ در انفارکتوس مغزی ، ناحیه پنومبرا ناحیه ای است که بلافاصله در مجاورت مرکز قرار دارد نکروز منطقه و هنوز حاوی سلولهای زنده است): انتخاب بیماران مناسب را می توان با تصویربرداری پرفیوژن و انتشار مشخص کرد. هسته انفارکتوس حاوی بافت آسیب دیده برگشت ناپذیر را می توان تقریباً توسط MRI وزنی از انتشار (DWI) مشاهده کرد. نواحی تحت تأثیر پرفیوژن تحت تأثیر ایسکمی با MRI وزنه برداری (PWI) نشان داده می شود. اندازه ناحیه زیرین با تفاوت (عدم تطابق) PWI و DWI (= بافت قابل نجات) توصیف می شود. اگر اختلاف بسیار زیاد باشد ، پیش آگهی خوبی وجود دارد ، یعنی هنوز فرصتی برای جلوگیری از آسیب عمده وجود دارد.
  • آزمایش MR CLEAN نشان داد که با استفاده از درمان دارویی استاندارد ترومبولیتیک (آلتپلاز) در ترکیب با ترومبکتومی ، یک دوره بالینی بهتر (10٪ کاهش مطلق در جمع با یک دوره ضعیف) نسبت به درمان استاندارد تنها. داده های گذشته نگر از آزمایش MR CLEAN نشان می دهد که بیماران آپوپلکسی که بدون ترومبکتومی انجام شده اند بیهوشی نتایج بالینی بهتری نسبت به موارد زیر داشت بیهوشی عمومی.
  • در مطالعه ای بر روی بیمارانی که دارای ترومبوس در قسمت قدامی شریانهای بزرگ مغزی بودند که در طی 8 ساعت از شروع علائم قابل درمان است ، استنتترومبکتومی ریتریور از شدت ناتوانی پس از سکته می کاهد و میزان استقلال عملکرد را افزایش می دهد.
  • بیماران مسن نیز از این روش درمانی بهره مند می شوند. نتیجه گیری: زمان درمان مهمتر از سن است! در به روزرسانی 2013 راهنمای آنها ، آمریکایی قلب انجمن (AHA) و انجمن سکته مغزی آمریکا (ASA) ترومبکتومی مکانیکی را در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک با پروگزیمال M1 یا داخلی توصیه می کنند. شریان کاروتید انسداد ، اگر چنین درمانی در طی شش ساعت از شروع علائم امکان پذیر باشد.
  • یک مطالعه چندمرکزی نشان داد که بیماران در صورت وجود یک ناحیه شکم برجسته در اطراف هسته انفارکتوس تا 24 ساعت پس از شروع توهین ایسکمیک از ترومبکتومی بهره مند می شوند. تجدید ارزیابی به طور قابل توجهی بیشتر در 24 ساعت ، 77 در مقابل 39 achieved ، و انفارکتوس به دست آورد حجم دیگر افزایش نمی یابد نتیجه گیری: تقریباً نیمی از بیماران از نظر عملکردی در سه ماهگی مستقل بودند.

  عوارض احتمالی بعد از ترومبکتومی مکانیکی (mTE): به زیر مراجعه کنید.

• ترومبکتومی (برداشتن ترومبوس (لخته شدن خون)): ترومبکتومی آسپیراسیون (برداشتن ترومبوس با مکش (آسپیراسیون)) در مقابل بازیابی استنت (آزمایش تصادفی 380 بیمار):
  • با ترومبکتومی آسپیراسیون ، رگ مغزی کمی تمیزتر می شود ، اما تفاوت از استنت ریتریور قابل توجه نیست
  • نمره NIHS در 24 ساعت و در نتیجه عملکرد در سه ماه تفاوت آماری قوی نشان نمی دهد
• درمان درون شریانی (کاتتریزاسیون تا انسداد و آزاد سازی یک عامل ترومبولیتیک ، ترومبکتومی مکانیکی یا هر دو) ظرف 6 ساعت از شروع ایسکمی حاد علائم سکته مغزی در نتیجه بیمارانی که از این طریق تحت درمان قرار می گیرند کمتر به کمک خارجی با فعالیتهای روزمره زندگی در 3 ماه در مقایسه با درمان معمولی نیاز دارند (ترومبولیز با آلتپلاز).
• ترومبکتومی به تنهایی در مقابل لیز IV و ترومبکتومی:
  • مرگ و میر (میزان مرگ) به طور قابل توجهی پایین تر (25)) از تنها با ترومبکتومی (36)) بود. وقتی اختلاف در وثیقه ها و میزان خونرسانی مجدد آنها محاسبه شد ، اختلافات از بین رفت
  • نتیجه عملکرد خوب (نمره mRS points 2 امتیاز) در 3 ماهگی توسط 34 with فقط با ترومبکتومی و 40 with با درمان ترکیبی حاصل شد. تفاوت از نظر آماری قابل توجه نبود

  محدودیت: داده های گذشته نگر. آزمایشات کنترل شده بزرگ مورد نیاز است.

• آپوپلکسی شدیدتر ، ترومبکتومی امیدوار کننده تر: ترومبکتومی در بیماران با سکته های شدید و متوسط ​​باید به عنوان روش خط اول ارزیابی شود: در نتیجه ، ترومبکتومی در آزمایش های تصادفی برتر از درمان لیز بود (0.001/0.033> p برای امتیاز معلولیت پایین تر) p = XNUMX برای میزان مرگ و میر / سکته مغزی).
• مغزی توده در بعضی موارد خونریزی باید متوقف شود. این اغلب شامل بسته شدن آنوریسم (گشادی دیواره رگ) با گیره است. افزایش فشار داخل جمجمه نیز ممکن است نیاز به جراحی داشته باشد ، به عنوان مثال ، برای کاشت سیستم تخلیه.
• در انفارکتوس شدید رسانه ای ، جراحی کرانیوتومی تسکین دهنده (باز شدن استخوان) جمجمه و گشاد شدن ماده دورا / بیرونی ترین منینژ) ممکن است برای کاهش فشار ، در صورت لزوم ، برای کاهش فشار تهدید کننده زندگی در داخل انجام شود جمجمه. مطالعه چندمرکز DESTINY II نشان می دهد که این روش باعث کاهش کشندگی (مرگ و میر) بیماران بالای 60 سال از 73 به 33 درصد می شود.

نتيجه گيري: ترومبكتومي مكانيكي اضافي براي انسداد شريان هاي عروق مغزي بزرگ تنها به ليزيون IV است. اطلاع:

• سیستمیک فشار خون در حالی که انسداد عروقی وجود دارد برای حفظ ذخیره وثیقه موجود باید از قطره جلوگیری شود.
• پس از بازگشایی عروق ، از موارد فشار خون بالا باید اجتناب شود رهبری به خونریزی

عوارض احتمالی بعد از ترومبکتومی مکانیکی (mTE):

• وازواسپاسم (انقباض اسپاسم رگ خونی ؛ 20-25٪). از نظر بالینی قابل توجه نیستند و بندرت به درمان خاصی نیاز دارند
• آمبولی (5-9)
• خونریزی علامتی (2-6) ؛ شایع تر از بعد از درمان دارویی نیست (تا 8٪).
• آسیب عروقی (1-5٪)
• تقویت کنتراست زیر عنکبوتیه و یا خونریزی در حدود 24٪ موارد اتفاق می افتد. اینها معمولاً خوش خیم (خوش خیم) هستند

یادداشتهای بعدی

• استنت های داخل جمجمه به طور قابل توجهی خطر آپوپلکسی راجعه و مرگ زودرس را افزایش می دهند.

اقدامات پیشگیرانه جراحی

• برای پیشگیری ، یعنی جلوگیری از سکته مغزی ، تنگی (باریک شدن) شریان کاروتید (A. carotis) با روشی به نام اندارتركتومی كاروتید (CEA) با جراحی قابل درمان است. در این روند پلاک های تصلب شرایین برداشته می شود.

وضعیت پس از آپوپلکسی در تخمدان سوراخ مداوم (PFO)

foramen ovale cordis (به لاتین: “سوراخ بیضی شکل در قلب") شکافی در تیغه دهلیزی است (دیواره نازکی که بین دهلیز راست و چپ واقع شده است) که اجازه عبور خون از سمت راست را می دهد (گردش خون ریوی) به چپ (گردش سیستمیک) در گردش خون جنین (قبل از تولد). سوراخ تخم مرغی همراه با مجرای شریانی بوتالی (اتصال عروقی بین آئورت و تنه ریه) ، اجازه دور زدن گردش خون ریوی. تخمدان سوراخ معمولاً پس از زایمان در روزهای اول یا هفته های زندگی بسته می شود. اگر بسته نشود ، آن را یک بیضی شکل سوراخ دار (PFO) می نامند. تقریباً 25٪ از کل افراد PFO دارند. دستورالعمل ها معمولاً توصیه می کنند استیل سالیسیلیک اسید (ASA) برای پیشگیری ثانویه برای بیماران PFO. به صورت جایگزین ، جایگذاری سیستم اکلوژنر که توسط کاتتر برای بستن روزنه باز (که "چتر" نامیده می شود) وارد شده است ، مورد بحث قرار گرفته است. مطالعات در این مورد هنوز قانع کننده نبوده اند:

• در مطالعه PC ، بسته شدن PFO با مداخله کاتتر با چتر نسبت به دارو درمانی با داروهای ضد پلاکت (ضد پلاکت) یا داروهای ضد انعقاد خون برتر نبود. این مجموعه متشکل از 414 بیمار کمتر از 60 سال مبتلا به PFO پس از سکته مغزی ایسکمیک کریپتوژنیک ، TIA یا محیطی بود آمبولی.
• آزمایش RESPECT 980 بیمار زیر 60 سال را ثبت نام کرد که همگی مبتلا به سکته مغزی کریپتوژنیک و PFO بودند. نیمی از افراد پیشگیری از دارو دریافت کردند (75٪ داروهای ضد پلاکت ، 25٪ داروهای ضد انعقاد خون) و بقیه بسته شدن PFO دریافت کردند. نقطه پایانی اولیه عود آپوپلکسی (سکته جدید) بود. این در 16 بیمار تحت درمان دارویی رخ داده است ، اما فقط در 16 بیمار با بسته شدن PFO. چهار نفر از بیماران در گروه با انسداد PFO اصلاً چتر دریافت نکردند. هنگامی که گروه تحت درمان در نظر گرفته شد (تجزیه و تحلیل تحت درمان) ، تفاوت XNUMX در مقابل پنج سکته از نظر آماری با وجود تعداد کمی از حوادث قابل توجه بود.
• سه متاآنالیز (کاهش ، بستن ، احترام پیگیری طولانی مدت) نشان می دهد که بسته شدن یک تخمدان سوراخ دار در سکته مغزی "کریپتوژنیک" باید تجدید نظر شود زیرا این روش می تواند خطر عود سکته ایسکمیک را در حدود 60٪ در مقایسه با پیشگیری دارو کاهش دهد .

نتیجه:

• بر اساس داده های فعلی ، بسته شدن PFO از طریق پوست پس از سکته مغزی / TIA توصیه می شود.
• درمان مداخله ای فقط در بیماران مبتلا به PFO و سکته کریپتوژنیک نسبت به درمان دارویی برتر است.
• دستورالعمل فعلی S2e: سکته مغزی کریپتوژنیک و تخم مرغ استفاده از سوراخ سوراخ دار توصیه می کند: شنت به چپ. " [درجه توصیه A و سطح شواهد I.]

جراحی انتخابی بعد از آپوپلکسی

• جراحی انتخابی و غیر قلبی ، طی 9 ماه پس از آپوپلکسی خطر وقایع جدی قلبی عروقی را افزایش می دهد. اگر آپوپلکسی بیش از 9 ماه پیش رخ داده باشد ، خطر بالاتر از گروه بدون آپوپلکسی نیست. جراحی انتخابی روشی است که واقعاً فوری نیست (جراحی انتخابی) ، زمان آن تقریباً آزادانه انتخاب می شود.