فتق هیاتال: علائم، درمان

بررسی اجمالی

• علائم: علائم به نوع خاصی از فتق هیاتال بستگی دارد و در همه موارد رخ نمی دهد.
• درمان: فتق محوری معمولاً نیازی به جراحی ندارد. با این حال، همیشه باید برای سایر فتق های هیاتال عمل جراحی در نظر گرفته شود.
• علل و عوامل خطر: فتق دیافراگم یا مادرزادی است یا در طول زندگی ایجاد می شود. عوامل خطر برای فتق دیافراگم اکتسابی شامل چاقی و سن است.
• سیر بیماری و پیش آگهی: پیش آگهی بستگی به نوع خاص فتق دیافراگم و عوارض احتمالی دارد. در بیشتر موارد، فتق کشویی است و پیش آگهی خوب است.
• پیشگیری: برای کاهش خطر فتق دیافراگم، از جمله موارد دیگر، کاهش وزن اضافی و پرهیز از کم تحرکی توصیه می شود.

فتق دیافراگم چیست؟

دیافراگم گنبدی شکل از بافت ماهیچه ای و تاندون تشکیل شده است. حفره سینه را از حفره شکمی جدا می کند. همچنین مهمترین عضله تنفسی محسوب می شود.

دیافراگم دارای سه دهانه بزرگ است:

در جلوی ستون فقرات به اصطلاح شکاف آئورت وجود دارد که شریان اصلی (آئورت) و یک رگ لنفاوی بزرگ از آن عبور می کند.

مری از حفره مری، سومین سوراخ اصلی عبور می کند و درست زیر دیافراگم به معده باز می شود. دهانه مری ارتباط مستقیمی بین قفسه سینه و شکم ایجاد می کند. از آنجایی که بافت عضلانی در این نقطه نسبتاً شل است، فتق هیاتال عمدتاً در اینجا رخ می دهد.

فتق هیاتال بر اساس منشاء و محل قسمت هایی که به داخل حفره قفسه سینه می ریزند تقسیم بندی می شوند.

فتق نوع I	فتق هیاتال محوری
فتق نوع دوم	فتق هیاتال پاراازوفاژیال بخشی از معده با اندازه های مختلف از کنار مری به داخل حفره سینه می رود. با این حال، ورودی معده در زیر دیافراگم باقی می ماند - برخلاف فتق نوع I.
فتق نوع III
فتق نوع IV	این یک فتق بسیار بزرگ از دیافراگم است که در آن سایر اندام های شکمی مانند طحال یا کولون نیز به داخل حفره قفسه سینه می ریزند.

فتق دیافراگم خارج از هیاتال

اصطلاح رایج فتق دیافراگم معمولاً به جابجایی اندام ها از طریق شکاف مری (hiatus esophageus) اشاره دارد، بنابراین فتق هیاتال نیز نامیده می شود.

به عنوان مثال، یک سوراخ (Morgagni) در محل اتصال به جناغ جناغی وجود دارد که از طریق آن حلقه های روده ترجیحاً جابجا می شوند (فتق مورگانی، فتق پاراسترنال). و یک شکاف مثلثی شکل در قسمت خلفی دیافراگم عضلانی (شکاف بوچدالک) نیز ممکن است باعث فتق شود.

فرکانس

اگر فتق به دلیل رشد نکردن دیافراگم ایجاد شود، شکل مادرزادی آن است. پزشکان در حدود 2.8 از هر 10,000 تولد، نقص دیافراگم پیدا می کنند. این در هفته هشتم تا دهم بارداری ایجاد می شود. اینکه این اختلال رشدی دقیقا چگونه رخ می دهد هنوز به طور قطعی روشن نشده است.

چگونه می توان فتق دیافراگم را تشخیص داد؟

اینکه آیا علائم فتق دیافراگم را دارید معمولاً به نوع و وسعت فتق مورد نظر بستگی دارد.

در فتق دیافراگم نوع I معمولاً هیچ علامتی وجود ندارد. بیماران اغلب سوزش سر دل و درد در پشت سینه یا در قسمت بالای شکم را گزارش می کنند. افراد مبتلا به فتق دیافراگم ممکن است سرفه مزمن را نیز تجربه کنند.

با این حال، اینها چندان علائم فتق دیافراگمی نیستند. بلکه علائم ناشی از بیماری ریفلاکس همزمان است.

علاوه بر این، مری به شدت به داخل معده باز می شود. این شرایط ریفلاکس را دشوارتر می کند.

دیافراگم سالم از این فرآیند پشتیبانی می کند، به همین دلیل است که فتق دیافراگم خطر رفلاکس را افزایش می دهد. در نهایت، انتهای بالایی فتق دیافراگم باریک می شود و به اصطلاح حلقه شاتزکی ایجاد می شود.

در نتیجه، بیماران از دیسفاژی یا سندرم استیک هاوس رنج می برند: یک تکه گوشت گیر کرده و مری را مسدود می کند.

علائم فتق هیاتال پاره ازوفاژیال

در ابتدای فتق هیاتال نوع II، معمولاً هیچ علامتی وجود ندارد. با پیشرفت بیماری، بیماران در بلعیدن مشکل پیدا می کنند.

در برخی بیماران، محتویات معده به مری برمی گردد. به خصوص پس از خوردن غذا، بیماران اغلب احساس فشار در ناحیه قلب و مشکلات گردش خون را تجربه می کنند.

همانطور که در مورد فتق دیافراگم محوری، ممکن است بافت دیواره معده آسیب ببیند. تحت شرایط خاص، عیوب ناشی از آن بدون توجه خونریزی می کند.

بنابراین تقریباً یک سوم فتق‌های نوع II ابتدا به دلیل کم‌خونی مزمن مشاهده می‌شوند. دو سوم باقی مانده توسط پزشکان به طور تصادفی پیدا می شود یا از طریق مشکلات بلع آشکار می شود. اگر فتق هیاتال علائم شدید ایجاد کند، کیسه فتق معمولاً بسیار بزرگ است. در موارد شدید، کل معده به داخل حفره قفسه سینه جابجا می شود.

علائم در سایر فتق های دیافراگم

علائم در فتق دیافراگم خارج هیاتال مشابه است. برخی از بیماران اصلاً علائمی ندارند، در برخی دیگر این فتق های دیافراگم پیچیده تر است.

این به این دلیل است که مانند فتق هیاتال، محتویات کیسه فتق - حلقه‌های روده یا سایر اندام‌های شکمی - ممکن است در اینجا بمیرند و سمومی ترشح شوند که برای بدن تهدید کننده زندگی هستند.

چگونه می توان فتق دیافراگم را درمان کرد؟

هدف از هر درمان فتق دیافراگم، تسکین علائم و جلوگیری از عوارض است. بنابراین، فتق دیافراگمی که هیچ علامتی ایجاد نمی کند، لزوما نیازی به درمان ندارد.

اگر درمان فتق هیاتال محوری با دارو به موفقیت مطلوب منجر نشود یا بیماری ریفلاکس قبلاً مزمن باشد، گاهی اوقات جراحی لازم است. همین امر در مورد سایر فتق های دیافراگم نیز صدق می کند: آنها معمولاً با جراحی درمان می شوند تا از عوارض یا عوارض دیرهنگام جلوگیری شود.

جراحی فتق دیافراگم

هدف از این عمل بازگرداندن اندام ها به موقعیت اصلی خود در حفره شکمی و ثابت کردن آنها در آنجا است.

در این فرآیند، فتق دیافراگمی که از داخل حفره سینه عبور کرده است، به درستی در حفره شکمی قرار می گیرد. متعاقباً شکاف فتق باریک و تثبیت می شود (هیاتوپلاستی). علاوه بر این، فوندوس معده، یعنی برآمدگی فوقانی گنبدی شکل معده، به سمت چپ پایین دیافراگم بخیه می شود.

اگر هدف از جراحی فتق هیاتال فقط اصلاح بیماری ریفلاکس باشد، بنا به گفته نیسن، به اصطلاح فوندوپلیکاتیو انجام می شود. جراح فوندوس معده را به دور مری می‌پیچد و آستین حاصل را بخیه می‌زند. این باعث افزایش فشار روی اسفنکتر تحتانی مری در دهان معده می شود و آب معده به سختی به سمت بالا جریان می یابد.

مش های پلاستیکی

فتق دیافراگم چگونه ایجاد می شود؟

فتق دیافراگم به دو صورت مادرزادی و اکتسابی تقسیم می شود. دومی علل و ابعاد مختلفی دارد. از طرف دیگر فتق دیافراگم مادرزادی معمولاً به دلیل رشد نادرست دیافراگم ایجاد می شود.

اختلالات رشد در دوران جنینی

در مرحله دوم، فیبرهای عضلانی رشد می کنند. اگر در این زمان (هفته چهارم تا دوازدهم بارداری) اختلالی ایجاد شود، نقصی در دیافراگم ایجاد می شود.

این شکاف ها ممکن است باعث شود قسمت های شکمی به داخل قفسه سینه منتقل شوند. از آنجایی که غلاف های اندامی مانند صفاق هنوز در ابتدا تشکیل نشده اند، اندام ها در حفره قفسه سینه قرار دارند.

موقعیت بدن عامل خطر

به فتق دیافراگم محوری، فتق لغزشی نیز گفته می شود. محتویات فتق شکم به عقب می لغزد و دوباره وارد حفره قفسه سینه می شود. بنابراین، بین حفره قفسه سینه و حفره شکم به جلو و عقب می لغزد.

قسمت‌های معده عمدتاً زمانی که بیمار دراز می‌کشد یا زمانی که بالاتنه پایین‌تر از قسمت تحتانی شکم است جابجا می‌شود. اگر افراد مبتلا به حالت قائم بایستند، قسمت های جابجا شده به دنبال نیروی گرانش به حفره شکمی باز می گردند.

فشار دادن عامل خطر

بنابراین خطر با بازدم سریع اجباری، فشردن شکم و در حین حرکات روده افزایش می یابد.

عوامل خطر چاقی شدید و بارداری

مانند فشار دادن، چاقی و بارداری خطر فتق دیافراگم را افزایش می دهد. مقدار بیش از حد بافت چربی در شکم (چربی صفاقی) باعث افزایش فشار روی اندام ها می شود، به خصوص در حالت دراز کشیدن.

عامل خطر سن

ظاهراً سن در ایجاد فتق دیافراگم نقش دارد. به عنوان مثال، گلایترنیا را می توان در 50 درصد افراد بالای 50 سال تشخیص داد.

متخصصان بر این باورند که بافت همبند دیافراگم ضعیف شده و شکاف مری گشاد می شود (برآمدگی). علاوه بر این، رباط های بین معده و دیافراگم در جایی که مری به معده می پیوندد شل می شود.

تشخیص و معاینه

بسیاری از فتق های هیاتال به طور تصادفی زمانی که پزشک عکس اشعه ایکس یا گاستروسکوپی چک می کند، کشف می شود. این کار معمولا توسط متخصص گوارش در رشته داخلی و گاهی توسط متخصص ریه (ریه) انجام می شود.

برخی از بیماران دچار دل درد همراه با فتق دیافراگم می شوند و با چنین شکایاتی با پزشک خانواده خود مشورت می کنند.

سابقه پزشکی (تاریخچه) و معاینه فیزیکی

در این زمینه، از قبل شناخته شده، فتق های دیافراگمی قبلی بیمار اهمیت ویژه ای دارد. از آنجایی که حوادث آسیب زا مانند جراحی یا تصادف نیز ممکن است به دیافراگم آسیب برساند، چنین اطلاعاتی نقش تعیین کننده ای در تشخیص دارد.

بنابراین، پزشک به سابقه پزشکی قبلی نیز می‌پردازد. اگر حلقه های روده در حین فتق دیافراگم جابجا شوند، پزشک ممکن است صداهای روده را در بالای قفسه سینه با گوشی پزشکی بشنود.

معاینات بعدی

برای طبقه بندی و برنامه ریزی دقیق درمان فتق دیافراگم، پزشک معاینات بیشتری را انجام می دهد.

روش	توضیح
اشعه ایکس
بلع سینه، ماده حاجب	در این معاینه، بیمار یک ماده حاجب را می بلعد. سپس پزشک عکس اشعه ایکس را انجام می دهد. ماش، که تا حد زیادی در برابر اشعه ایکس غیر قابل نفوذ است، به وضوح قابل مشاهده است و انقباضات احتمالی را نشان می دهد که از آنها عبور نمی کند. از طرف دیگر، ممکن است بالای دیافراگم در حفره قفسه سینه در ناحیه فتق دیافراگم ظاهر شود.
گاستروسکوپی (ازوفاگو-گاسترو-دئودنوسکوپی، ÖGD)
اندازه گیری فشار لوله تغذیه	به اصطلاح مانومتری مری فشار را در مری تعیین می کند و بنابراین اطلاعاتی در مورد اختلالات حرکتی احتمالی ناشی از فتق دیافراگم ارائه می دهد.
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) و توموگرافی کامپیوتری (CT).
سونوگرافی (جنین)	در مورد فتق دیافراگم مادرزادی، یک سونوگرافی خوب از جنین نسبتاً زود نشان می دهد که آیا جراحی لازم است یا خیر. پزشک نسبت ناحیه ریه به دور سر را اندازه گیری می کند تا میزان فتق دیافراگم را تخمین بزند.

سیر بیماری و پیش آگهی

حدود 80 تا 90 درصد گلایترنیا بدون علامت باقی می مانند و نیازی به درمان ندارند. با این وجود، اگر جراحی ضروری باشد، حدود 90 درصد از بیماران مبتلا به فتق دیافراگم بعد از آن بدون علامت هستند.

عوارض

در صورت بروز عوارض، سیر فتق دیافراگم کمتر مطلوب است. به عنوان مثال، اگر معده یا محتویات کیسه فتق پیچ خورده باشد، جریان خون آنها قطع می شود. در نتیجه، بافت ملتهب می شود و می میرد. سموم آزاد شده در نتیجه در سراسر بدن پخش می شوند و به شدت به آن آسیب می رسانند (سپسیس).

در این موارد جراحی به سرعت انجام می شود و فرد مبتلا در بخش مراقبت های ویژه مراقبت می شود. علاوه بر این، خونریزی ناشی از آسیب بافتی باعث کم خونی مزمن می شود.

با این حال، از آنجایی که اکثر فتق ها فتق های لغزنده بی ضرر و بدون علامت هستند، فتق دیافراگم معمولاً بدون عارضه با پیش آگهی خوب ادامه می یابد.

پیشگیری

همچنین توصیه می شود قبل از رفتن به رختخواب مستقیماً چیزی نخورید. به خصوص در مورد فتق لغزشی شناخته شده، بالاتنه اندکی بالاتنه در شب مانع از سر خوردن مجدد اندام های شکمی به داخل حفره قفسه سینه می شود. بیماران همچنین در نتیجه سوزش سر دل کمتری را تجربه می کنند و در نتیجه خطر ابتلا به بیماری ریفلاکس و عواقب آن را کاهش می دهند.