هموکروماتوز: علائم و درمان

بررسی اجمالی

هموکروماتوز چیست؟ بیماری که در آن آهن بیش از حد در بدن ذخیره می شود (بیماری ذخیره آهن).
علل: شکل اولیه بر اساس جهش های ژنی در پروتئین هایی است که متابولیسم آهن را تنظیم می کنند. هموکروماتوز ثانویه بر اساس سایر بیماری ها (مادرزادی یا اکتسابی) یا مصرف بیش از حد آهن (به ویژه به صورت انفوزیون) است.
علائم: به عنوان مثال: خستگی شدید، تحریک پذیری، کاهش میل جنسی، گرفتگی عضلات فوقانی شکم، درد مفاصل
عوارض دیررس: دیابت قندی، آسیب کبدی، تغییر رنگ قهوه ای پوست، مشکلات شدید مفصلی و آسیب قلبی، ناتوانی جنسی، عدم قاعدگی.
درمان: خون‌ریزی یا اریتروسیتافرزیس، دارو (کلات‌های آهن)، پیوند اعضا در صورت لزوم، اجتناب از غذاهای غنی از آهن (مانند کله پاچه)، عدم مصرف الکل در صورت امکان.
پیش آگهی: امید به زندگی طبیعی با درمان زودهنگام. اگر آسیب دیررس از قبل وجود داشته باشد، پیش آگهی بدتر می شود.

هموکروماتوز: تعریف

بسته به منشا، پزشکان تشخیص می دهند:

هموکروماتوز اولیه: از نظر ژنتیکی تعیین می شود و بنابراین مادرزادی است (هموکروماتوز ارثی نیز نامیده می شود).
هموکروماتوز ثانویه: به دلیل بیماری دیگری به دست می آید.

هموسیدروزیس

هموسیدروز اصطلاحی است که برای توصیف افزایش رسوب آهن در بدن در نتیجه افزایش غلظت آهن در خون استفاده می شود. این اصطلاح گاهی به عنوان مترادف هموکروماتوز استفاده می شود یا نوعی پیش ساز آن در نظر گرفته می شود. این از هموسیدرین - یک مجتمع پروتئینی حاوی آهن - مشتق شده است: آهن را می توان به شکل هموسیدرین در بدن ذخیره کرد، در درجه اول در سلول های ایمنی خاصی به نام ماکروفاژها.

هموسیدروز همیشه نباید کل بدن را تحت تأثیر قرار دهد - همچنین می تواند فقط به صورت موضعی، به عنوان مثال در قسمت پایین پاها رخ دهد.

فرکانس

به طور کلی، هموکروماتوز در یک تا پنج نفر از هر 1,000 نفر مشاهده می شود. اولین علائم هموکروماتوز در مردان بین 20 تا 40 سال و در زنان معمولاً پس از یائسگی قابل تشخیص است.

این بیماری مسئول تا دو درصد موارد جدید دیابت و تا 15 درصد از کل سیروز کبدی (کوچک شدن کبد) است.

هموکروماتوز: علائم

اگر هموکروماتوز در مراحل اولیه درمان نشود، اولین علائم آشکار بیش از حد آهن معمولاً در سنین 40 تا 60 سالگی و اغلب در مردان زودتر از زنان ظاهر می شود: دیابت شیرین، آسیب کبدی و قهوه ای شدن پوست (هیپرپیگمانتاسیون، دیابت برنزی). اما مشکلات قلبی، آسیب مفاصل و اختلالات هورمونی نیز از جمله علائم مهم هموکروماتوز هستند. با این حال، این علائم دیررس است. در این بین نادرتر شده اند زیرا هموکروماتوز در حال حاضر معمولاً زودتر تشخیص داده می شود.

علائم هموکروماتوز در یک نگاه

در مراحل اولیه بیماری ذخیره آهن، علائمی ظاهر می شوند که عمدتاً غیراختصاصی هستند. این شامل:

خستگی شدید
تحریک پذیری، خلق و خوی افسردگی
حساسیت به عفونت ها
کاهش میل جنسی (لبیدو)
تغییر در طول و شدت خونریزی قاعدگی
تغییر رنگ خاکستری مایل به قهوه ای پوست، افزایش تشکیل لکه های قرمز
ریزش مو یا سفیدی زودرس مو
گرفتگی در قسمت فوقانی شکم
درد قفسه سینه (به خصوص در سمت راست بدن)
تنگی نفس
ضربان قلب نامنظم
درد مفاصل (به ویژه در زانو، لگن و انگشتان دست)

علائم و اثرات دیرهنگام با جزئیات

اتصالات

چگونگی ایجاد درد مفاصل در بیماری ذخیره آهن هنوز مشخص نیست.

کبد

کبد یکی از محل‌های ذخیره اصلی آهن و اولین عضوی است که خون پس از عبور از روده (محل جذب آهن) به آن می‌رسد. اضافه بار آهن در یک دوره زمانی طولانی منجر به بازسازی بافت همبند کبد (فیبروز کبدی) و سپس از بین رفتن بافت کبد (سیروز) می شود. علائم معمول این موارد عبارتند از:

از دست دادن عملکرد
از دست دادن اشتها
احساس کامل بودن
کاهش وزن
در مراحل پایانی: زردی پوست و چشم (یرقان)، عنکبوت های عروقی (خال های عنکبوتی)، قرمزی و خارش

در حدود 30 درصد موارد هموکروماتوز همراه با سیروز کبدی، یک تومور بدخیم کبدی (کارسینوم کبد، کارسینوم کبدی) ایجاد می شود. بنابراین، خطر ابتلا به سرطان کبد در هموکروماتوز 100 برابر افزایش می یابد. سایر بیماری های کبدی مانند التهاب کبد (هپاتیت) می توانند پیشرفت آسیب کبدی را افزایش دهند.

پوست

پانکراس

لوزالمعده نیز به دلیل وجود آهن اضافی در هموکروماتوز تحت فشار قرار می گیرد. در ابتدا، سلول های بدن دیگر به هورمون انسولین کاهش دهنده قند خون پانکراس (مقاومت به انسولین) پاسخ نمی دهند. بعدها، سلول های تولید کننده انسولین پانکراس به قدری توسط آهن آسیب می بینند که دیگر نمی توانند انسولین کافی تولید کنند. در نتیجه، دیابت ایجاد می شود.

قلب

آسیب قلبی یکی از علل شایع مرگ در بیماران هموکروماتوز جوان است. رسوب آهن در قلب منجر به آسیب عضلانی (کاردیومیوپاتی) و آریتمی قلبی می شود. این می تواند منجر به نارسایی قلبی و ضعف با خطر زندگی شود. اگر آسیب عضله قلب به عنوان بخشی از هموکروماتوز رخ دهد، ممکن است نیاز به پیوند باشد.

سیستم غدد درون ریز

متابولیسم آهن

بدن برای تولید گلبول های قرمز (گلبول های قرمز) و بقا و رشد سلولی به آهن نیاز دارد. با این حال، در مقادیر بیشتر، فلز سنگین سمی است. به همین دلیل، بدن باید تعادل آهن را بر اساس نیاز کنترل کند و جذب و دفع را در تعادل نگه دارد تا نه کمبود آهن و نه اضافه بار آهن رخ دهد.

بدن در روز به ۲۵ میلی گرم آهن نیاز دارد. بیشتر آن از تجزیه گلبول های قرمز قدیمی به دست می آید. بقیه نیاز توسط مواد غذایی غنی از آهن پوشش داده می شود. افراد سالم حدود ده درصد آهن موجود در غذا را در روده جذب می کنند (حدود 25 تا 1 میلی گرم در روز). از طرف دیگر در مورد هموکروماتوز ژنتیکی تا 2 درصد آهن رژیم غذایی جذب می شود.

جذب و ذخیره آهن

بخش اصلی آهن بدن در گلبول های قرمز خون (هموگلوبین)، کبد و سلول های ایمنی (سیستم رتیکولواندوتلیال) ذخیره می شود - به عنوان مثال به شکل فریتین (یک مجموعه آهن- پروتئین)، که می تواند در خون شناسایی شود. به طور معمول، بدن یک تا چهار گرم آهن ذخیره می کند - اما در هموکروماتوز بیش از دو برابر این مقدار.

هموکروماتوز: علل و عوامل خطر

اغلب، آهن اضافی مادرزادی است (هموکروماتوز اولیه). شکل اکتسابی (ثانویه) بیماری ذخیره آهن کمتر رایج است.

هموکروماتوز مادرزادی (اولیه).

احتمالاً پروتئین HFE به مکان های اتصال (گیرنده) ترانسفرین در سطح سلول ها متصل می شود و آنها را مسدود می کند. پروتئین انتقال آهن دیگر نمی تواند به گیرنده خود متصل شود. این باعث ترشح هپسیدین می شود. این پروتئین به نوبه خود جذب آهن از روده را مهار می کند.

به دلیل جهش ژنی در هموکروماتوز اولیه نوع 1، پروتئین HFE وجود ندارد یا به مقدار کافی وجود ندارد. در نتیجه، هپسیدین به عنوان یک ترمز برای جذب آهن وجود ندارد. در نتیجه آهن بیش از حد در روده جذب می شود.

پروتئین انتقالی ترانسفرین در خون دیگر نمی تواند مقدار افزایش یافته آهن را منتقل کند و سلول ها دیگر نمی توانند آهن اضافی را به شکل پایدار ذخیره کنند. آهن ناپایدار در خون انباشته می شود و به سلول های بدن آسیب می رساند. این فشار زیادی بر اندام های آسیب دیده وارد می کند و می تواند منجر به عوارض جدی شود. با این حال، معمولاً چندین دهه طول می‌کشد تا چنین آسیبی به اندام‌ها منجر شود.

هموکروماتوز اکتسابی (ثانویه).

سایر علل احتمالی هموکروماتوز ثانویه، ناهنجاری رنگدانه قرمز خون (تالاسمی) و تغییر شکل غیر طبیعی گلبول های قرمز خون (کم خونی داسی شکل) است. هر دو بیماری ژنتیکی هستند.

بیماری‌های اکتسابی که می‌توانند باعث هموکروماتوز شوند عبارتند از: سندرم میلودیسپلاستیک (MDS؛ اختلال خون‌سازی در مغز استخوان) و میلوفیبروز (بازسازی بافت همبند مغز استخوان). وجه اشتراک هر دو بیماری این است که گردش خون (قرمز) و در نتیجه آهن به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

هموکروماتوز: معاینات و تشخیص

گرفتن سابقه پزشکی شما

برای روشن شدن هموکروماتوز احتمالی، پزشک ابتدا سابقه پزشکی شما (تاریخچه) را می گیرد. در طول مصاحبه، او از شما سوالات زیر را می پرسد:

آیا آزمایش خون قبلی غیر طبیعی بود؟
آیا در خانواده شما بیماری های ذخیره آهن شناخته شده ای وجود دارد؟
آیا از شکایت مفاصل یا خستگی رنج می برید؟
آیا از شکم یا قلب شکایت دارید؟

معاینهی جسمی

در طول معاینه فیزیکی، پزشک شما به علائم آسیب قلبی و کبدی و همچنین افزایش رنگدانه پوست (دیابت برنزی) توجه ویژه ای خواهد کرد. درد مفاصل در انگشتان اشاره و میانی نیز از هموکروماتوز است.

آزمایش خون

برای تشخیص بیماری ذخیره آهن، مقادیر خونی بسیار مهم است که اجازه می دهد بیانیه ای در مورد تعادل آهن (مقادیر آهن) بیان شود. علاوه بر این، مقادیر مختلف هورمون می تواند آموزنده باشد.

ارزش آهن

سطح آهن: در صورت وجود آهن بیش از حد در خون، شک به هموکروماتوز قوی تر می شود. با این حال، حتی با سطوح طبیعی آهن، بیماری ذخیره آهن را نمی توان با قطعیت رد کرد.
فریتین: مقادیر کم نشان دهنده کمبود آهن است، مقادیر افزایش یافته ذخیره آهن بزرگ شده است - اما نه همیشه، زیرا دلایل دیگری برای ارزش بالای فریتین وجود دارد: موارد خطرناک مانند سرطان و موارد کمتر خطرناک مانند التهاب. در واقع، دومی ها اغلب دلیل افزایش فریتین هستند. بنابراین، اگر پارامترهای التهابی (مانند CRP) به طور همزمان افزایش یابد، ارزش فریتین قابل ارزیابی نیست.
اشباع ترانسفرین: این نشان می دهد که چه مقدار از ترانسفرین موجود (مهم ترین پروتئین انتقال آهن) با فلز سنگین بارگیری می شود. اگر میزان اشباع بیش از 45 درصد باشد، مشکوک به هموکروماتوز است. اگر اشباع بیش از 60 درصد باشد، شک حتی بسیار قوی است. اشباع طبیعی عملاً هموکروماتوز را رد می کند.

اگر بیمار دارای غلظت فریتین بالا و اشباع ترانسفرین بالا باشد، مشکوک به بیماری ذخیره آهن است. به اصطلاح، آهن خون بیمار بسیار زیاد است. برای تأیید مشکوک، آزمایش ژنتیکی هموکروماتوز باید انجام شود (به زیر مراجعه کنید).

سطح هورمون ها

در صورت تشخیص اولیه یا نشانه های اختلالات سیستم غدد درون ریز، آزمایشات مناسب باید انجام شود. به عنوان مثال، اگر پزشک مشکوک به اختلال در عملکرد تیروئید باشد، هورمون های تیروئید را در خون تعیین می کند. به همین ترتیب، اگر مشکوک به کم کاری غدد جنسی یا قشر فوق کلیوی باشد، هورمون های مربوطه نیز اندازه گیری می شود.

آزمایش ژنتیک

جهش HFE در هر دو نسخه ژن: بیماران حامل هموزیگوت جهش ژن هستند. بنابراین تشخیص هموکروماتوز تایید می شود، بنابراین می توان از برداشتن نمونه بافت از کبد (بیوپسی کبد) صرف نظر کرد.
جهش HFE فقط در یک کپی ژن: بیماران ناقل هتروزیگوت و معمولا سالم هستند. با این حال، آنها باید به طور منظم معاینه شوند. اگر علائم هموکروماتوز یا آسیب کبدی ایجاد شود، بیوپسی کبد یا آزمایشات ژنتیکی بیشتر توصیه می شود. اگر بیوپسی شواهدی از بیماری ذخیره آهن را نشان دهد، سایر جهش های شناخته شده در متابولیسم آهن را می توان جستجو کرد (یعنی نوع دیگری از هموکروماتوز ژنتیکی).

در اشکال ژنتیکی هموکروماتوز، اعضای خانواده نیز باید از نظر هموکروماتوز غربالگری شوند.

معاینات کبد

محتوای آهن کبد را می توان به صورت غلظت آهن کبد یا شاخص آهن کبد بیان کرد. دومی با تقسیم غلظت آهن کبد بر سن بیمار به دست می آید.

امروزه بیوپسی را می توان با روش های فنی مدرن جایگزین کرد که نیازی به برداشتن بافت ندارند. این شامل:

حساسیت سنجی کبد: این روش معاینه از خواص مغناطیسی آهن بهره می برد. با این حال، این روش بسیار گران است و به ندرت استفاده می شود.
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) کبد: MRI (که تصویربرداری تشدید مغناطیسی نیز نامیده می شود) می تواند برای تخمین میزان آهن کبد استفاده شود، اما فقط در مراحل پایانی بیماری.

عملکرد قلب و آهن

آسیب به عضله قلب و آریتمی های قلبی که می تواند منجر به نارسایی قلبی شود یکی از دلایل احتمالی مرگ در هموکروماتوز است. بنابراین عملکرد قلب باید با سونوگرافی قلب (اکوکاردیوگرافی) و اندازه گیری فعالیت الکتریکی قلب (ECG) بررسی شود. MRI به پزشک اجازه می دهد تا محتوای آهن (آهن قلب) و وضعیت قلب را ارزیابی کند.

هموکروماتوز: درمان

آهن اضافی در بدن اگر درمان نشود خطرناک می شود. بنابراین هدف از درمان هموکروماتوز کاهش بار آهن بدن و در نتیجه جلوگیری از پیشرفت هموکروماتوز است. برای این منظور درمان های زیر موجود است:

خونریزی یا اریتروسیتافرزیس
کیلاتورهای آهن

یک رژیم غذایی مناسب نیز می تواند به کاهش آهن اضافی کمک کند.

در حالت پیشرفته هموکروماتوز، آسیب شدید اندام نیز ممکن است نیاز به پیوند اعضا داشته باشد.

خون درمانی

در هموکروماتوز علامت دار، تقریباً 10 تا 30 گرم آهن در بدن وجود دارد. بنابراین برای بازگرداندن ذخایر آهن به حالت عادی (حداکثر چهار گرم آهن)، 40 تا 120 فلبوتومی در طول یک تا دو سال ضروری است:

در ابتدا، فلبوتومی یک یا دو بار در هفته انجام می شود. غلظت فریتین خون و رنگدانه قرمز خون (هموگلوبین) به طور منظم برای نظارت بر پیشرفت اندازه گیری می شود. مقدار کم هموگلوبین نشان دهنده کم خونی است. در این صورت ممکن است نیاز باشد که درمان قطع شود.
هنگامی که غلظت فریتین در خون نرمال شد، چهار تا شش فلبوتومی در سال کافی است.

اگر اعضای خانواده بیمار مبتلا به هموکروماتوز ژنتیکی سطح فریتین بالا داشته باشند، ممکن است درمان پیشگیرانه فلبوتومی به آنها داده شود.

اریتروسیتافرزیس

این روش از جمله برای بیماران مبتلا به کم خونی به دلیل نقص گلبول قرمز استفاده می شود. در مقایسه با فلبوتومی، اریتروسیتافرزیس اجازه می دهد تا گلبول های قرمز بیشتری در هر نوبت درمانی جمع آوری شود، بنابراین بیماران باید کمتر برای درمان مراجعه کنند.

کیلاتورهای آهن

درمان دارویی برای هموکروماتوز برای افزایش دفع آهن از طریق ادرار و مدفوع طراحی شده است. این امر با به اصطلاح عوامل کیلیت یا کیلاتور به دست می آید. موادی هستند که آهن را به هم متصل می کنند و سپس با آن دفع می شوند. در گذشته، ماده فعال دفروکسامین به صورت انفوزیون مداوم تجویز می شد. امروزه ماده موثره دفراسیروکس روزانه به صورت قرص مصرف می شود.

تشدید درمان

اگر درمان با کیلاتورهای آهن به اندازه کافی پاسخ ندهد، آسیب شدید قلبی وجود داشته باشد، یا به دلایل دیگر حذف سریع آهن ضروری باشد، می توان درمان دارویی را تشدید کرد. چنین درمان فشرده ای باید در مراکز تخصصی انجام شود. سپس عوامل کیلیت به مدت 24 ساعت به طور مداوم در زیر پوست یا داخل ورید تزریق می شوند. مدیریت فشرده طولانی تر از طریق این مسیر نیز امکان پذیر است.

خطرات و عوارض جانبی

مزایا و خطرات درمان با عوامل شلات همیشه باید به دقت سنجیده شود. مواد فعال مشکوک به مهار رشد کودکان هستند.

در بزرگسالان، شکایات گوارشی، بثورات پوستی و افزایش غلظت آنزیم های کبدی در خون از عوارض جانبی معمول شلات های آهن هستند. گوش داخلی و اختلالات بینایی، تب، سردرد و شکایات مفصلی نیز ممکن است رخ دهد.

زنان باردار مبتلا به هموکروماتوز باید از مراکز تخصصی مشاوره بگیرند.

هموکروماتوز: رژیم غذایی

پیروی از رژیم غذایی کم آهن بسیار دشوار است و همچنین بسیار مؤثر نیست. به همین دلیل، رژیم غذایی خاصی برای هموکروماتوز توصیه نمی شود.

با این حال، توصیه می شود از غذاهای غنی از آهن مانند کله پاچه خودداری کنید. همچنین لازم به ذکر است که قهوه و چای می توانند جذب آهن را کاهش دهند، در حالی که آهن بیشتری از طریق مصرف الکل در روده جذب می شود. شراب قرمز همچنین می تواند سرشار از آهن باشد. بنابراین، افراد مبتلا باید تا حد امکان از الکل اجتناب کنند.

مصرف مکمل های ویتامین توصیه نمی شود.

بهترین نوشیدنی برای نوشیدن با وعده های غذایی چای سیاه است تا جذب آهن از غذا را کاهش دهد.

پیوند اعضا

هموکروماتوز: سیر بیماری و پیش آگهی

اگر هموکروماتوز زود تشخیص داده شود و درمان شود - قبل از بروز عوارض دیررس مانند سیروز کبدی، کاردیومیوپاتی یا دیابت شیرین - افراد مبتلا امید به زندگی طبیعی دارند.

اگر هموکروماتوز دیر تشخیص داده شود یا درمان نشود، پیش آگهی بدتر می شود. همچنین، اگر کم خونی نیاز به تزریق مکرر خون داشته باشد، اضافه بار آهن می تواند با سرعت بیشتری پیشرفت کند. بیشترین ترس آسیب شدید قلبی است که می تواند منجر به نارسایی قلبی (ناگهانی) و منجر به مرگ شود. بنابراین نظارت منظم بر عملکرد اندام ها، به ویژه قلب و کبد، کاملا ضروری است.