بررسی اجمالی
- توضیحات: بیماری التهابی عروقی نادر که می تواند کل بدن را درگیر کند و با تشکیل گره های بافتی کوچک (گرانولوم) همراه است. به طور عمده بزرگسالان را مبتلا می کند.
- علائم: در ابتدا بیشتر علائم در ناحیه گوش، بینی و گلو (مانند آبریزش بینی، خونریزی بینی، سینوزیت، عفونت گوش میانی) و همچنین شکایات عمومی (تب، تعریق شبانه، خستگی و غیره) مشاهده می شود. بعداً علائم بعدی مانند درد مفاصل و عضلانی، التهاب چشم، ریه و کلیه، بی حسی و ...
- درمان: داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی (کورتیزون، متوترکسات، آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید، و غیره)، سایر مواد فعال (مانند ریتوکسیماب). در موارد شدید، پلاسمافرزیس (نوعی شستشوی خون)، پیوند کلیه در صورت لزوم.
- علل: بیماری خود ایمنی که علت دقیق آن ناشناخته است. عوامل ژنتیکی و عوامل عفونی ممکن است نقش داشته باشند.
- تشخیص: سابقه پزشکی، آزمایش خون و ادرار، روش های تصویربرداری، تجزیه و تحلیل نمونه های بافت (بیوپسی)
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (بیماری وگنر): تعریف
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (قبلاً: بیماری وگنر) یک التهاب نادر رگ های خونی (واسکولیت) است که با تشکیل گره های بافتی کوچک (گرانولوم) همراه است. اینها تا حدی در نزدیکی عروق خونی و قسمتی دور از آنها رشد می کنند.
اصطلاح "گرانولوماتوز" به گره های بافتی (= گرانولوم) اشاره دارد که تشکیل می شوند. "پلی آنژیت" به معنای التهاب بسیاری از عروق است.
به محض اینکه ریه ها یا کلیه ها تحت تأثیر قرار می گیرند، خطرناک می شود. در موارد شدید، این می تواند منجر به خونریزی حاد ریوی یا نارسایی حاد کلیه شود. هر دو عارضه می تواند کشنده باشد.
نام جدید
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت تا سال 2011 به عنوان بیماری وگنر شناخته می شد (همچنین به عنوان گرانولوماتوز وگنر یا گرانولوماتوز وگنر نیز شناخته می شود).
واسکولیت مرتبط با ANCA
این گروه از بیماری ها همچنین شامل پلی آنژیت میکروسکوپی و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک همراه با پلی آنژییت (EGPA که قبلاً به عنوان سندرم چرگ استراوس شناخته می شد) می باشد.
فرکانس
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت نادر است. هر سال از هر یک میلیون نفر، هشت تا ده نفر به این بیماری (بروز) مبتلا می شوند. این بر اساس داده های اروپا، ایالات متحده آمریکا و استرالیا است. تعداد کل افراد مبتلا (شیوع) از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. بین 24 تا 160 در هر میلیون نفر جمعیت دارد.
این بیماری در هر سنی ممکن است رخ دهد. با این حال، بزرگسالان اغلب مبتلا می شوند: میانگین سنی در زمان تشخیص بین 50 تا 60 سال است. مردان و زنان تقریباً به تعداد مساوی مبتلا می شوند.
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت می تواند بر سیستم های مختلف اندام تاثیر بگذارد. کدام اندام ها تحت تأثیر قرار می گیرند و تا چه اندازه در بیماران مختلف متفاوت است.
علاوه بر این، علائم بیماری وگنر معمولاً با پیشرفت بیماری تغییر می کند: ناحیه گوش، حلق و بینی عموماً در مراحل اولیه قبل از گسترش بیشتر بیماری و گاهی اوقات به اندام های حیاتی گسترش می یابد.
علائم در مراحل اولیه
در ابتدای بیماری معمولاً ناحیه گوش، حلق و بینی تحت تأثیر قرار می گیرد. علائم شایع در ناحیه بینی هستند
- رینیت (خونین) با آبریزش دائمی یا مسدود شدن مزمن بینی
- خونریزی بینی
- پوسته های قهوه ای رنگ در بینی
با شروع از بینی، گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (بیماری وگنر) می تواند بیشتر به سینوس های پارانازال گسترش یابد و در آنجا باعث التهاب (سینوزیت) شود. درد در ناحیه فک یا پیشانی که به سختی قابل تشخیص است ممکن است نشان دهنده این باشد.
اگر بیماری بیشتر گسترش یابد، التهاب گوش میانی (اوتیت میانی) می تواند ایجاد شود. این در درجه اول با درد شدید گوش مشخص می شود که گاهی اوقات با سرگیجه همراه است. در موارد شدید، گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت حتی می تواند منجر به کاهش شنوایی (ناشنوایی) شود.
زخم ها اغلب در دهان و بینی ایجاد می شوند. عفونت گلو نیز بیشتر رخ می دهد.
با پیشرفت بیماری علائم را نشان می دهد
با پیشرفت بیماری، علائم التهابی می تواند بیشتر و بیشتر در سراسر بدن گسترش یابد. بیشترین تاثیر را دارند
- دستگاه تنفسی تحتانی: در نای، باریک شدن زیر تار صوتی (تنگی ساب گلوت) و تنگی نفس حاد می تواند ایجاد شود. اغلب یک آسیب (شدید) ریه ها وجود دارد، به عنوان مثال به شکل التهاب کوچکترین رگ های خونی (کاپیلاریت ریوی) همراه با خونریزی در ریه ها (خونریزی آلوئولی) و همچنین خلط خونی و تنگی نفس.
- کلیه ها: در بسیاری از بیماران گرانولوماتوز، سلول های کلیوی ملتهب می شوند (گلومرولونفریت). نشانه‌های کلاسیک آن خون و پروتئین در ادرار، فشار خون بالا (فشار خون بالا) و احتباس آب در بافت (ادم) است. در موارد شدید، نارسایی کلیه ایجاد می شود.
- چشم: در جریان گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (بیماری وگنر)، چشم های ملتهب، دردناک و اختلالات بینایی (از دست دادن بینایی) ممکن است رخ دهد. خونریزی داخل چشم و بیرون زدگی کره چشم (اگزوفتالموس) به دلیل گرانولوم های پشت چشم گاهی از بیرون قابل مشاهده است.
- پوست: خونریزی های نقطه ای ممکن است روی پوست ظاهر شوند. تغییر رنگ گسترده و زخم نیز ممکن است. اگر رگ های خونی با اندازه متوسط درگیر شوند، بافت ممکن است به صورت موضعی بمیرد (نکروز)، به ویژه در انگشتان دست و پا (گانگرن).
به ندرت قلب (مثلاً با میوکاردیت) و/یا دستگاه گوارش (با زخم، خونریزی و غیره) تحت تأثیر قرار می گیرند.
گرانولوماتوز با پلی آنژیت: درمان
مانند بسیاری از بیماری های دیگر، هرچه گرانولوماتوز با پلی آنژیت زودتر تشخیص داده شود، شانس درمان موفقیت آمیز بیشتر است.
درمان حاد
هدف از درمان حاد حذف علائم و دستیابی به بهبودی بیماری است. شدت بیماری نقش عمده ای در تعیین نوع درمان حاد بیماری وگنر دارد: عامل تعیین کننده این است که آیا اندام های حیاتی (مانند کلیه ها) تحت تأثیر قرار گرفته اند و/یا خطر حاد برای زندگی وجود دارد یا خیر.
هیچ خطری برای زندگی یا درگیری اندام های حیاتی وجود ندارد
خطر برای زندگی یا درگیری اندام های حیاتی
اگر اندام هایی مانند ریه ها یا کلیه ها قبلاً تحت تأثیر این بیماری قرار گرفته باشند یا خطری برای زندگی وجود داشته باشد، درمان ترکیبی سرکوب کننده سیستم ایمنی تهاجمی نشان داده می شود: پزشکان گلوکوکورتیکوئیدها ("کورتیزون") را در ترکیب با سیکلوفسفامید یا آنتی بادی ریتوکسیماب که به طور مصنوعی تولید می شود تجویز می کنند.
از سال 2022، یک ماده فعال جدید در اتحادیه اروپا و سوئیس برای درمان گرانولوماتوز با پلی آنژیت تایید شده است: Avacopan. محل اتصال (گیرنده) یک فاکتور مکمل تحریک کننده التهاب (پروتئین سیستم ایمنی) را مسدود می کند. آواکوپان در موارد شدید بیماری، همراه با کورتیزون و ریتوکسیماب یا سیکلوفسفامید در نظر گرفته می شود.
در این روش پیچیده، خون از طریق یک لوله تزریق از بدن بیمار خارج می شود و به دستگاه پلاسمافرزیس وارد می شود. با استفاده از سانتریفیوژ، جزء مایع خون (پلاسمای خون یا به اختصار پلاسما) را با مواد محلول در آن از اجزای جامد (گلبول های قرمز خون و غیره) جدا می کند و آن را با یک مایع جایگزین - مخلوطی از الکترولیت ها و ... جایگزین می کند. کربنات هیدروژن سپس خون به بدن بیمار بازگردانده می شود.
هدف از همه اینها: پلاسمافرزیس همچنین آنتی بادی های پلاسما را که در فرآیندهای التهابی در گرانولوماتوز با پلی آنژیت (بیماری وگنر) درگیر هستند، حذف می کند.
درمان نگهدارنده (حفظ بهبودی)
اگر درمان حاد بیماری را متوقف کرده باشد (بهبودی)، حداقل 24 ماه درمان نگهدارنده دنبال می شود. هدف حفظ رهایی از علائم ناشی از درمان حاد در طولانی مدت است.
کورتیزون با دوز پایین در ترکیب با آزاتیوپرین، ریتوکسیماب، متوترکسات یا مایکوفنولات موفتیل استفاده می شود. در صورت عدم تحمل به چنین مواد فعال، می توان لفلونوماید را به عنوان جایگزین تجویز کرد. مانند آزاتیپرین و متوترکسات، یک سرکوب کننده سیستم ایمنی است.
درمان نگهدارنده را می توان با کوتریموکسازول تکمیل کرد. این ترکیب از دو آنتی بیوتیک (تری متوپریم و سولفامتوکسازول) می تواند خطر عود را کاهش دهد و دوز سرکوب کننده های ایمنی را کاهش دهد.
درمان مکرر
توجه به این نکته ضروری است که تمام اقدامات درمانی فقط می تواند علائم را کاهش دهد. هیچ درمانی برای بیماری وگنر وجود ندارد.
علاوه بر این، عود اغلب رخ می دهد. سپس درمان مکرر ضروری است. متخصصان اغلب تغییر ماده فعال را نسبت به درمان قبلی (مثلاً سیکلوفسفامید به جای ریتوکسیماب) توصیه می کنند.
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت: پیش آگهی
با درمان به موقع و مناسب می توان با گسترش التهاب در گرانولوماتوز با پلی آنژیت مقابله کرد. در حدود دو سوم افراد مبتلا، علائم به طور کامل ناپدید می شوند.
با این حال، این بیماری اغلب با گذشت زمان دوباره بروز می کند. چنین عودهایی هر بار نیاز به درمان ترکیبی سرکوب کننده سیستم ایمنی دارند.
مرگ ومیر
معرفی درمان سرکوب کننده ایمنی به طور پیوسته پیش آگهی گرانولوماتوز با پلی آنژیت را بهبود بخشیده است. بر اساس مطالعات طولانی مدت، میزان مرگ و میر افراد مبتلا فقط کمی بیشتر از جمعیت عادی یا حتی یکسان است.
با این حال، مرگ و میر در سال اول (مرگ زودرس) بسیار بالا است (تقریباً 11 درصد). افراد مبتلا بیشتر به دلیل عفونت ها (که توسط درمان شدید سرکوب کننده سیستم ایمنی مورد علاقه قرار می گیرند) می میرند تا خود بیماری.
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت: علل
این نقص احتمالاً به دلیل عوامل ژنتیکی است که در ترکیب با عوامل دیگر رخ می دهد. کارشناسان عفونت مخاط بینی با باکتری هایی مانند استافیلوکوکوس اورئوس را عامل محرک می دانند. بخش‌هایی از باکتری‌ها می‌توانند سلول‌های ایمنی خاصی را فعال کنند، که سپس واکنش ایمنی بیش از حد را علیه سلول‌های خود بدن ایجاد می‌کنند.
گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (بیماری وگنر): تشخیص
در صورت مشکوک بودن به بیماری وگنر، باید تا حد امکان سریع و با دقت مشخص شود. اگر گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت واقعاً وجود داشته باشد، این امکان درمان سریع را فراهم می کند.
تاریخچه پزشکی
ابتدا پزشک سابقه پزشکی شما (تاریخچه) را می گیرد. این به شما این فرصت را می دهد که علائم خود را با جزئیات شرح دهید. شما باید آزادانه هر چیزی را که متوجه شده اید ذکر کنید. حتی جزئیات کوچکی که ممکن است برای شما بی اهمیت یا بی اهمیت به نظر برسند می توانند به پزشک کمک کنند تا علت علائم شما را دریابد. پزشک همچنین ممکن است سوالاتی مانند
- اولین بار چه زمانی متوجه تغییرات (به عنوان مثال گره های بافتی) شدید؟
- آیا علائم دیگری نیز مشاهده کرده اید؟
- آیا متوجه خون در ادرار شده اید؟
- آیا هنگام سرفه یا افزایش تنفس، مثلاً در حین ورزش، درد دارید؟
آزمایش خون
به عنوان یک قاعده، ابتدا آزمایش خون برای روشن شدن تشخیص مشکوک انجام می شود.
بیماران گرانولوماتوز اغلب دارای سطوح التهابی بالا در خون هستند: ESR (سرعت رسوب خون)، CRP (پروتئین واکنش‌گر C) و لکوسیت‌ها (گلبول‌های سفید خون).
سایر ناهنجاری های رایج عبارتند از، به عنوان مثال، کاهش ارزش گلبول قرمز، افزایش پلاکت (ترومبوسیت) و افزایش ارزش کلیه.
آزمایش ادرار
آزمایش‌های ادرار همچنین می‌توانند نشانه‌هایی از درگیری کلیه را ارائه دهند، به عنوان مثال اگر بتوان پروتئین را در ادرار تشخیص داد. افزایش سطح کراتینین در ادرار نشان دهنده ضعف کلیه (نارسایی کلیه) است.
روش های تصویربرداری
تغییرات پاتولوژیک در آلودگی ریه را می توان در تصاویر اشعه ایکس (اشعه ایکس قفسه سینه) یا با استفاده از توموگرافی کامپیوتری مشاهده کرد. با این حال، چنین ناهنجاری‌هایی می‌توانند دلایلی غیر از بیماری وگنر نیز داشته باشند. سپس یک نمونه بافت (بیوپسی) اطمینان حاصل می کند.
با استفاده از سونوگرافی می توان وضعیت کلیه ها را با جزئیات بیشتری ارزیابی کرد.
نمونه های بافت
نمونه های بافتی (بیوپسی) از نواحی آسیب دیده مانند مخاط بینی، پوست، ریه ها یا کلیه ها بسیار آموزنده است. اگر تغییرات پاتولوژیک معمولی (التهاب گرانولوماتوز همراه با از دست دادن بافت در دیواره شریان ها یا اطراف عروق) پیدا شود، این تشخیص گرانولوماتوز با پلی آنژیت (بیماری وگنر) را تایید می کند.
