تریاژ چیست؟
اصطلاح تریاژ از فرانسوی گرفته شده و به معنای "الک کردن" یا "مرتب کردن" است. این دقیقاً همان چیزی است که تریاژ در پزشکی به آن می پردازد: متخصصان (مثلاً پیراپزشکان، پزشکان) افراد مجروح یا بیمار را "تریاژ" می کنند و بررسی می کنند که چه کسی به کمک فوری نیاز دارد و چه کسی نیازی ندارد.
آنها همچنین ارزیابی می کنند که چه کسی بیشتر از درمان سود می برد و چه کسی بیشتر زنده می ماند. تریاژ به ویژه زمانی که گزینه های مراقبت پزشکی محدود است، مرتبط و ضروری است. هدف این است که با وجود کمبود منابع، تا حد امکان جان افراد را نجات دهیم.
اصل تریاژ توسط جراح ارتش Dominique-Jean Larrey در جبهه های جنگ قرن هجدهم معرفی شد. امروزه پزشکان و پیراپزشکان عمدتاً در طب اورژانس و در صورت بروز فاجعه از آن استفاده می کنند. با این حال، با توجه به فروپاشی احتمالی مراقبت‌های ویژه در همه‌گیری ویروس کرونا، اصل تریاژ نیز می‌تواند در بیمارستان‌ها ضروری شود.
تریاژ در همه گیری کرونا
با افزایش تعداد عفونت ها، بروز کووید-19 شدید نیز در حال افزایش است. در نتیجه، تخت‌های مراقبت‌های ویژه به‌ویژه گاهی نایاب می‌شوند. اگر تعداد بیمارانی که در آن زمان تعداد بیشتری از بیماران در دسترس بود به چنین تخت‌هایی نیاز داشتند، پزشکان باید «تریاژ» کنند - یعنی انتخاب کنند که چه کسانی را می‌توانند یا نمی‌توانند در مراقبت‌های ویژه درمان کنند.
پزشکان تنها زمانی تریاژ را اعمال می کنند که همه گزینه ها تمام شده باشند. برای این منظور، انجمن بین‌رشته‌ای آلمان برای مراقبت‌های ویژه و پزشکی اورژانس (DIVI) توصیه‌ای را به‌طور خاص برای همه‌گیری کووید-19 جمع‌آوری کرده است. هدف جلوگیری از مرگ و میر ناشی از کمبود منابع است.
تریاژ در بیمارستان ها چگونه کار می کند؟
تریاژ بالینی در درجه اول به یک چیز مربوط می شود: شانس بهبودی برای بیماران شدیداً بیمار. در حالت ایده آل، اطلاعات جامعی در مورد هر بیمار به منظور انجام بهترین ارزیابی ممکن در دسترس است. این شامل
- وضعیت عمومی، شکنندگی (به عنوان مثال استفاده از مقیاس ضعف بالینی)
- سایر بیماری های موجود (موارد همراه) که چشم انداز موفقیت را محدود می کند
- مقادیر فعلی آزمایشگاهی
- وضعیت عملکرد اعضای بدن (مانند فعالیت تنفسی، عملکرد کبد و کلیه، عملکرد قلبی عروقی، عملکرد سیستم عصبی مرکزی)
- دوره قبلی بیماری
- پاسخ به درمان قبلی
تجربیات و یافته‌های کنونی نیز در ارزیابی گنجانده می‌شوند، برای مثال در مورد سیر بیماری در موقعیت‌های خاص. این همچنین به این معنی است که متخصصان مسئول دائماً تصمیمات تریاژ جدیدی می گیرند. آنها تصمیماتی را که قبلاً گرفته شده اند را در صورت لزوم تنظیم می کنند، برای مثال اگر گزینه های درمانی جدیدی ایجاد شود.
اصل رفتار برابر در تریاژ
خود گناهکاری یا وضعیت واکسیناسیون نیز نباید نقشی داشته باشد. در شرایط فعلی این بدان معناست که بیماران واکسینه شده نسبت به بیماران واکسینه نشده ارجحیت ندارند. علاوه بر این، تیم درمان همیشه همه بیماران مبتلا به بیماری جدی را ارزیابی می کند. بنابراین، در طول همه‌گیری ویروس کرونا، تریاژ تنها برای بیماران کووید-19 انجام نمی‌شود.
دادگاه قانون اساسی فدرال چه می گوید؟
در 28 دسامبر 2021، دادگاه قانون اساسی فدرال حکم داد که قانونگذار باید اقدامات احتیاطی مشخصی را برای محافظت از افراد دارای معلولیت در صورت تریاژ مرتبط با بیماری همه گیر انجام دهد. چند نفر از افراد دارای معلولیت و شرایط قبلی شکایت کرده بودند.
نگرانی آنها این بود که پزشکان می توانند زودتر از موعد افراد دارای معلولیت و بیماری های زمینه ای را از درمان های پزشکی فشرده کنار بگذارند، زیرا ممکن است به طور کلیشه ای شانس کمتری برای موفقیت برای بهبودی خود فرض کنند. به گفته دادگاه، توصیه های فعلی DIVI چنین خطری را از بین نمی برد. علاوه بر این، این موارد از نظر قانونی الزام آور نیستند.
مقررات قانونی مورد نیاز برای اطمینان از تصمیم گیری پزشکان صرفاً بر اساس احتمال بقای فعلی و کوتاه مدت - بدون توجه به طول عمر طولانی مدت مورد انتظار است. انجمن های معلولان، پزشکان و سیاستمداران از این تصمیم استقبال کردند. DIVI اعلام کرد که توصیه های فعلی را روشن خواهد کرد.
خواسته های بیمار نیز در تریاژ نقش دارد. اگر بیمار خواهان درمان شدید پزشکی نباشد، مراقبت های پزشکی ویژه دریافت نخواهد کرد. این همچنین در صورتی اعمال می شود که بیمار شانس بیشتری برای زنده ماندن نسبت به سایرین داشته باشد.
اگر بیمار دیگر نتواند خواسته های خود را در این زمینه بیان کند، پزشکان از وصیت نامه های زنده یا اظهارات بستگان خود عقب نشینی می کنند.
قطع درمان مراقبت های ویژه
تریاژ تنها در میان بیمارانی که به طور حاد به بیمارستان می رسند انجام نمی شود. همچنین شامل کسانی می شود که در حال حاضر تحت درمان مراقبت های ویژه هستند. سپس پزشکان ممکن است تصمیم بگیرند که درمان مراقبت های ویژه (مانند تهویه) را برای یک فرد قطع کنند.
چنین تصمیمی به ویژه از نظر اخلاقی دشوار است. در حال حاضر هیچ الزام قانونی وجود ندارد. تصمیم با پزشک معالج است. به ویژه، آنها دوره قبلی و وضعیت فعلی بیمار را در نظر می گیرند.
آنها با سوالاتی از قبیل: آیا کبد و کلیه ها هنوز به اندازه کافی کار می کنند یا عملکرد آنها از کار می افتد؟ تنفس و گردش خون چقدر پایدار است؟ چقدر احتمال دارد که درمان فعلی همچنان موفق باشد؟
چه کسی در بیمارستان تصمیم تریاژ می گیرد؟
تریاژ همیشه بر اساس اصل چند چشمی است. طبق توصیه های DIVI، کارشناسانی از رشته های مختلف درگیر هستند:
- در صورت امکان نماینده مجرب کادر پرستاری
- سایر نمایندگان متخصص (به عنوان مثال متخصصان اخلاق بالینی)
بنابراین این روش چندین دیدگاه را در نظر می گیرد. این باید تضمین کند که تصمیم منصفانه و مستدل است. همچنین فشار را از روی تصمیم گیرنده فردی که این فرآیند برای او یک چالش عاطفی و اخلاقی عظیم است، می گیرد.
اقداماتی برای جلوگیری از تریاژ در بیمارستان ها
بیمارستان ها از قبل اقدامات مختلفی را برای کاهش فشار بر بخش های مراقبت های ویژه و در نتیجه اجتناب از موقعیت های تریاژ انجام می دهند.
به تعویق انداختن درمان های غیر فوری در تریاژ
بیمارستان ها درمان هایی را که اصلا ضروری نیستند به تعویق می اندازند. این نیز نوعی تریاژ است. پیش نیاز این است که تأخیر پیش آگهی را بدتر نکند، آسیب جبران ناپذیری به سلامتی وارد نکند یا باعث مرگ زودرس نشود.
با این حال، در موارد غم انگیز، تاخیر می تواند عواقب جدی داشته باشد. برای مثال، اگر جراحی سرطان به تأخیر بیفتد، سلول‌های سرطانی می‌توانند در این مدت متاستاز بدهند یا یک رگ برآمده (آنوریسم) ممکن است به‌طور غیرمنتظره‌ای منفجر شود.
انتقال بیماران به دلیل تریاژ قریب الوقوع
چنین انتقالی نه تنها بر بیماران کووید-19، بلکه بر سایر بیماران مراقبت های ویژه نیز تأثیر می گذارد.
کادر پزشکی مسئول همیشه سعی می کنند تا به بهترین شکل ممکن شرایط سخت را برطرف کنند. در صورت لزوم، پزشکان و پرستاران نیز در خارج از بخش مراقبت های ویژه از بیماران بدحال تا آنجا که ممکن است مراقبت می کنند.
ارزیابی اولیه: تریاژ در بخش اورژانس به چه معناست؟
مقدار معینی از "تریاژ" در بخش های اورژانس بیمارستان هنجار است. معمولاً کارهای زیادی برای انجام دادن در اینجا وجود دارد، بنابراین وضعیت می تواند به سرعت گیج کننده شود. پس از آن مهم است که سریع و قابل اعتماد کسانی که به دنبال کمک هستند و مشکلات سلامتی آنها طبقه بندی شوند. این ارزیابی اولیه معمولاً توسط کادر پرستاری مجرب انجام می شود.
برخلاف پزشک عمومی، کلینیک سرپایی اورژانس از دستور ورود پیروی نمی کند. در عوض، متخصصان آنجا تصمیم می گیرند که چه کسی باید فوراً تحت درمان قرار گیرد و چه کسی می تواند صبر کند. در صورت بروز اورژانس جدی، مرکز کنترل مربوطه قبل از رسیدن بیمار به اورژانس اطلاع می دهد.
مهم: تریاژ در بخش اورژانس اساساً مربوط به منابع کمیاب نیست. اینها معمولاً به اندازه کافی در دسترس هستند. بلکه در مورد این است که چه کسی این منابع را اول دریافت می کند.
- دسته قرمز: درمان فوری! تمام فعالیت های فرعی در حال انجام قطع می شود. به عنوان مثال: از دست دادن خون تهدید کننده زندگی، ایست تنفسی
- رده نارنجی: درمان بسیار فوری! باید ظرف 10 دقیقه شروع شود.
- رده زرد: درمان فوری - ظرف 30 دقیقه پس از ورود بیمار.
- دسته سبز: معمولی. زمان درمان در حالت ایده آل کمتر از 90 دقیقه است.
- دسته آبی: فوری نیست. در این مورد، درمان می تواند به راحتی در جای دیگری انجام شود، به عنوان مثال. در GP
علاوه بر MTS، روش های تریاژ دیگری مانند شاخص شدت اضطراری وجود دارد.
تریاژ در صورت وقوع فاجعه
تریاژ همچنین در صورت بروز بلایا و حوادث بزرگ، به عنوان مثال پس از تصادف ریلی با قربانیان زیاد، استفاده می شود. در اینجا، نیروهای امداد و اورژانس قربانیان را بر اساس شدت جراحات طبقه بندی می کنند. آنها علائم حیاتی مانند هوشیاری، تنفس و نبض مصدوم را بررسی می کنند.
مجرب ترین امدادگر در محل، که معمولاً یک پزشک اورژانس آموزش دیده خاص است، به سرعت مصدومان را به چهار دسته بصری (SC) تقسیم می کند. او به دسته بندی مربوط به هر بیمار با برچسب های رنگی اشاره می کند:
- SK1 - آسیب تهدید کننده زندگی - قرمز
- SK2 - به شدت مجروح شده - زرد
- SC3 - کمی زخمی - سبز
- SC4 - بدون شانس زنده ماندن - آبی (در صورت محدود بودن منابع استفاده می شود، در غیر این صورت SC1)
آسیب های تهدید کننده زندگی با شانس زنده ماندن همیشه در اولویت هستند. نیروهای امدادی ابتدا آنها را برای درمان بیشتر منتقل می کنند. به دنبال آنها مجروحان شدید و سپس مجروحان جزئی قرار می گیرند.
اورژانس نیز باید بسته به شرایط تصمیم گیری کند. به عنوان مثال، احتمال درمان افرادی که درد شدید دارند و شانس کمی برای زنده ماندن دارند، بیشتر از افرادی است که آسیب های جزئی دارند.
برای بیمارانی که درمان نمی شوند چه اتفاقی می افتد؟
تریاژ همچنین به این معنی است که خدمات اورژانس، پزشکان و پرستاران همیشه قادر به درمان کامل همه بیماران نیستند. با این وجود، آنها تمام تلاش خود را می کنند تا به بهترین شکل ممکن به مراقبت از فرد مورد نظر ادامه دهند.
سپس مراقبت به منظور کاهش علائم به بهترین شکل ممکن و همراهی حرفه ای با روند احتمالی مرگ انجام می شود.
اقدامات مختلفی برای این منظور در دسترس است:
- تجویز اکسیژن و تهویه غیر تهاجمی دیسترس تنفسی را کاهش می دهد
- دارو: مواد افیونی ناراحتی تنفسی را کاهش می دهند، بنزودیازپین ها به اضطراب و وحشت کمک می کنند، آنتی کولینرژیک ها برای تند تند تنفس موثر هستند، آنتی سایکوتیک ها برای هذیان (هذیان) تجویز می شوند.
- پشتیبانی شبانی