سندرم آنتی فسفولیپید (APS): توضیحات، علل، درمان

بررسی اجمالی

• APS چیست؟ APS یک بیماری خود ایمنی است که در آن سیستم ایمنی مواد دفاعی (آنتی بادی) در برابر سلول های خود بدن تولید می کند. لخته شدن خون رخ می دهد که می تواند منجر به عوارض شدید شود.
• علل: علل APS به وضوح درک نشده است.
• عوامل خطر: سایر بیماری های خودایمنی، بارداری، سیگار کشیدن، عفونت ها، داروهای حاوی استروژن، چاقی، استعداد ژنتیکی.
• علائم: انسداد عروق (ترومبوز)، سقط جنین.
• تشخیص: ترومبوز یا سقط جنین اثبات شده، آزمایش خون (تشخیص آنتی بادی های آنتی فسفولیپید)
• درمان: داروهای رقیق کننده خون
• پیشگیری: هیچ پیشگیری علّی ممکن نیست

APS (سندرم آنتی فسفولیپید) چیست؟

فرکانس APS

پزشکان تخمین می زنند که حدود 0.5 درصد از جمعیت عمومی به سندرم آنتی فسفولیپید مبتلا هستند. APS می تواند در هر سنی رخ دهد، اما معمولاً در سنین جوانی تا میانسالی شروع می شود: 85 درصد از بیماران بین 15 تا 50 سال سن دارند. زنان معمولاً بیشتر از مردان مبتلا می شوند.

اشکال APS

GSP یک بیماری مادرزادی نیست، بلکه در طول زندگی فرد ایجاد می شود. بسته به اینکه آیا به عنوان یک بیماری مستقل یا همراه با یک بیماری زمینه ای دیگر رخ می دهد، پزشکان بین دو شکل از سندرم آنتی فسفولیپید تمایز قائل می شوند:

APS اولیه

APS به عنوان یک بیماری مستقل در 50 درصد از افراد مبتلا رخ می دهد.

APS ثانویه

در 50 درصد از افراد مبتلا، APS در نتیجه یک بیماری دیگر ایجاد می شود.

اغلب، سندرم آنتی فسفولیپید ثانویه همراه با سایر بیماری های خود ایمنی رخ می دهد. این شامل:

• لوپوس اریتماتوز
• آرتروز مزمن
• اسکلرودرمی
• پسوریازیس
• سندرم بهجت
• ترومبوسیتوپنی خود ایمنی

APS در برخی از بیماری های عفونی نیز مشاهده می شود. برای مثال، هپاتیت C، HIV، سیفلیس و اوریون و همچنین عفونت با ویروس اپشتین بار (EBV) از جمله این موارد است. به عنوان مثال، عفونت EBV منجر به تب غدد می شود.

به ندرت، داروها همچنین باعث ایجاد آنتی بادی علیه کمپلکس های فسفولیپید-پروتئین خود بدن می شوند. رایج ترین داروها در اینجا داروهای ضد صرع، کینین و اینترفرون هستند.

در چند مورد، APS همراه با یک بیماری تومور مانند مولتیپل میلوما (پلاسموسیتوم) رخ می دهد.

علل و عوامل خطر

علل

علل سندرم آنتی فسفولیپید تا به امروز به طور کامل مشخص نشده است. با این حال، مسلم است که این یک بیماری خود ایمنی است.

در APS، آنتی بادی ها علیه مجتمع های پروتئینی فسفولیپید خاص موجود در بدن هدایت می شوند. آنها به عنوان مثال در سطح سلول های بدن یافت می شوند.

در افراد سالم، لخته شدن خون به محض آسیب دیدن رگ شروع می شود. برخی از سلول‌های خونی (به نام پلاکت) لخته‌ای را تشکیل می‌دهند که زخم را دوباره می‌بندد و خونریزی را متوقف می‌کند.

در APS، لخته شدن خون طبیعی مختل می شود: خون سریعتر لخته می شود، حتی بدون آسیب قبلی. یک لخته خون تشکیل می شود. هنگامی که این اندازه به اندازه معینی می رسد، انسداد عروقی (ترومبوز) رخ می دهد.

از آنجایی که کمپلکس های فسفولیپید-پروتئین در تمام سلول های بدن یافت می شود، لخته شدن خون و ترومبوز نیز می تواند در هر جایی از بدن رخ دهد. اگر رگ خونی مسدود شود، بافت دیگر (به اندازه کافی) خون ندارد (ایسکمی). شایع ترین محل انسداد عروق در APS مغز، قلب و در زنان باردار جفت است.

عوامل خطر

پزشکان فرض می کنند که استعداد ژنتیکی نقش دارد: ادبیات توصیف می کند که در بیماران APS، سایر اعضای خانواده نیز اغلب تحت تأثیر قرار می گیرند. به عنوان مثال، حدود یک سوم از خویشاوندان خونی یک بیمار APS نیز سطوح بالایی از آنتی بادی های اتوآنتی بادی مربوطه را دارند. با این حال، این استعداد هنوز به وضوح ثابت نشده است.

علاوه بر این، اکثر افراد مبتلا به APS که ترومبوز را تجربه می کنند، عوامل خطر دیگری نیز دارند. این شامل:

• بارداری
• سیگار کشیدن
• استفاده از قرص های ضد بارداری خوراکی (قرص های ضد بارداری)
• پیشگیری و درمان چاقی
• بیماری های عفونی مانند هپاتیت C
• آسیب به دیواره داخلی رگ های خونی

نشانه ها

بیمارانی که آنتی بادی های آنتی فسفولیپید در خون خود دارند اما هنوز ترومبوز یا عوارض بارداری نداشته اند معمولا متوجه این موضوع نمی شوند. علائم زیر نشان دهنده APS - و همچنین بسیاری از بیماری های دیگر است:

• سردرد
• سرگیجه @
• مشکلات حافظه

سندرم آنتی فسفولیپید معمولاً تا زمانی که ترومبوز رخ ندهد متوجه نمی شود. این مورد در حدود نیمی از افراد دارای آنتی بادی ضد فسفولیپید است. علائم بستگی به این دارد که کدام رگ مسدود شده است. رایج ترین آنها عبارتند از:

• تورم پا همراه با درد کششی (ترومبوز عمقی ساق پا).
• تنگی نفس ناگهانی همراه با درد شدید در قفسه سینه (آمبولی ریه)
• فلج ناگهانی یک طرف بدن یا مشکلات گفتاری (سکته مغزی)
• تصرف
• میگرن
• خونریزی زیر ناخن های دست یا پا
• عوارض بارداری

انسداد عروق در شریان ها (ترومبوز شریانی)

شریان ها، به استثنای شریان ریوی، خون غنی از مواد مغذی و اکسیژن را به اندام ها می رسانند. اگر یک سرخرگ مسدود شود، بافت پشت آن دیگر خون کافی ندارد. برای مثال، ترومبوز شریانی در مغز باعث سکته مغزی و در قلب حمله قلبی می شود.

انسداد عروق در وریدها (ترومبوز وریدی)

اختلال لخته شدن خون در بارداری

بسیاری از زنان مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید بارداری خود را بدون عارضه به پایان می‌رسانند و نوزاد سالمی به دنیا می‌آورند. اما در برخی موارد، لخته شدن خون باعث ایجاد مشکلاتی در دوران بارداری می شود.

اختلالات لخته شدن خون در پوشش رحم ممکن است از لانه گزینی جنین در رحم جلوگیری کند. در این صورت سقط جنین اتفاق می افتد.

اگر لخته خون در جفت یا بند ناف ایجاد شود، خون کافی برای نوزاد تامین نخواهد شد. کمبود عرضه باعث می شود کودک متولد نشده در رشد خود عقب بماند یا حتی طرد شود. بیماری های بارداری مانند اکلامپسی و پره اکلامپسی (فشار خون بالا با دفع پروتئین در ادرار) نیز نشان دهنده APS هستند.

تشخیص

اولین فرد تماسی که به سندرم آنتی فسفولیپید مشکوک است متخصص داخلی یا روماتولوژیست است.

معاینهی جسمی

پزشک ابتدا در مورد سابقه پزشکی بیمار (تاریخچه) پرس و جو می کند و معاینه فیزیکی انجام می دهد. اگر ترومبوز یا سقط جنین قبلاً در گذشته رخ داده باشد، شک به APS تقویت می شود.

آزمایش خون برای آنتی بادی

به دنبال آن آزمایش خون انجام می شود. در اینجا، پزشک خون را برای آنتی بادی هایی که نشان دهنده APS هستند بررسی می کند:

• آنتی بادی علیه پروتئین های فاکتورهای انعقادی: ضد انعقاد لوپوس (LA)
• آنتی بادی علیه کاردیولیپین: آنتی بادی های ضد کاردیولیپین (aCL)
• آنتی بادی علیه بتا2-گلیکوپروتئین 1: آنتی بادی ضد بتا-2-گلیکوپروتئین I (ab2gp1)

آنتی بادی های APS در یک تا پنج درصد از جمعیت یافت می شود، به عنوان مثال در ارتباط با عفونت های باکتریایی یا ویروسی یا سرطان.

معیارهای سیدنی

علائم فیزیکی APS:

• ترومبوز تایید شده در وریدها یا شریان های اصلی یا کوچک.
• سه (یا بیشتر) سقط جنین قبل از هفته دهم بارداری یا یک (یا چند) سقط جنین بعد از هفته دهم بارداری که با دلایل دیگر قابل توضیح نیست.

تشخیص آنتی بادی های APS:

• اگر بتوان آنتی بادی های آنتی فسفولیپید بالا را دو بار با فاصله حداقل دوازده هفته تشخیص داد، تشخیص تایید شده در نظر گرفته می شود.

رفتار

از آنجایی که هیچ دارویی وجود ندارد که تشکیل آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی را مهار کند یا عملکرد آنها را مسدود کند، درمان ممکن نیست. با این حال، خطر لخته شدن خون (بیشتر) با داروهای ضد انعقاد به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

درمان مورد استفاده برای سندرم آنتی فسفولیپید به نوع ترومبوز (شریانی، وریدی یا در دوران بارداری) و خطر هر بیمار بستگی دارد.

درمان بسته به خطر ترومبوز شخصی

طبق یک مطالعه، 37.1 درصد از این بیماران طی ده سال یک یا چند ترومبوز دیگر را تجربه می کنند. اگر فقط آنتی بادی علیه بتا2-گلیکوپروتئین 1 بالا باشد، خطر کمتر است.

خطر ترومبوز نیز در صورت داشتن کلسترول بالا یا فشار خون بالا یا سیگار کشیدن افزایش می یابد. همین امر در مورد زنانی که از داروهای حاوی استروژن مانند قرص یا آماده سازی علائم یائسگی استفاده می کنند، صدق می کند.

داروها

پزشک سندرم آنتی فسفولیپید را با داروهای ضد انعقاد درمان می کند. آنها باعث می شوند لخته شدن خون دیرتر و کندتر از حد معمول شروع شود و در نتیجه از تشکیل لخته خون جلوگیری می کند. با این حال، اگر آسیبی رخ دهد، بسته شدن زخم و توقف خونریزی بیشتر طول می کشد. بنابراین افرادی که از داروهای ضد انعقاد استفاده می کنند بالقوه خطر خونریزی بیشتری دارند.

داروهای ضد انعقاد مختلفی برای درمان APS موجود است:

خون برای لخته شدن به ویتامین K نیاز دارد. آنتاگونیست های ویتامین K آنتاگونیست ویتامین K هستند و از لخته شدن خون جلوگیری می کنند. آنها به صورت قرص یا کپسول مصرف می شوند و معمولاً پس از دو تا چهار روز تأخیر تأثیر می گذارند. در طول درمان، پزشک به طور مرتب مقدار INR را بررسی می کند: این نشان می دهد که خون با چه سرعتی لخته می شود.

آنتاگونیست های ویتامین K برای درمان APS عبارتند از:

• فن پروکومون
• وارفارین

آنتاگونیست های ویتامین K نباید توسط زنان باردار مصرف شود زیرا ممکن است به جنین آسیب برساند.

داروهای ضد انسداد

داروهای ضد پلاکت از اتصال آسان پلاکت ها به دیواره رگ های خونی و تشکیل لخته خون جلوگیری می کنند. آنها همچنین به صورت قرص یا کپسول مصرف می شوند. شناخته شده ترین نمونه از مهارکننده های پلاکتی اسید استیل سالیسیلیک (ASA) است.

داروهای ضد انعقاد مستقیم/جدید خوراکی (DOAK، NOAK)

هپارین

هپارین یک ضد انعقاد است که در زیر پوست یا داخل رگ تزریق می شود. از آنجایی که خیلی سریع اثر می کند، هپارین برای درمان حاد ترومبوز استفاده می شود.

فونداپارینوکس

فونداپارینکس یک ضد انعقاد است که مانند هپارین زیر پوست تزریق می شود. برای درمان حاد و پیشگیری از ترومبوز مناسب است.

درمان ترومبوز موجود

اگر ترومبوز در نتیجه سندرم آنتی فسفولیپید رخ دهد، درمان حاد معمولاً با هپارین است. باعث حل شدن ترومبوز می شود. سپس به بیمار ماده فعال فن پروکومون داده می شود. از تشکیل لخته های خون بیشتر جلوگیری می کند.

اگر آنتی بادی بدون ترومبوز قبلی تشخیص داده شود، درمان می شود

درمان در دوران بارداری

برای زنانی که مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید هستند، توصیه می شود قبل از برنامه ریزی بارداری با پزشک خود مشورت کنند. داروهای ضد انعقاد خوراکی مانند فن پروکومون ممکن است به جنین آسیب برساند. به همین دلیل، پزشک هر نوع درمان با APS را که قبل از بارداری شروع شده است، تغییر می دهد.

بیماران APS که مایل به داشتن فرزند هستند، و همچنین کسانی که باردار هستند، یک بار در روز هپارین (با وزن مولکولی کم) دریافت خواهند کرد. هپارین از طریق جفت به کودک منتقل نمی شود و بنابراین برای مادر و کودک بی خطر است. زنان باردار نیز اغلب تا هفته سی و ششم بارداری اسید استیل سالیسیلیک را در دوزهای پایین دریافت می کنند.

مطالعات اخیر

مطالعات اخیر در مورد سندرم آنتی فسفولیپید نشان می دهد که داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی (DOAK/NOAK) نباید در گروه های پرخطر استفاده شوند.

یک متاآنالیز (خلاصه ای از چندین مطالعه) همچنین خطر بیشتری را برای DOAK در مقایسه با آنتاگونیست های ویتامین K (مانند وارفارین) نشان داد.

بنابراین، با توجه به توصیه های فعلی لیگ روماتیسم اروپا در سال 2019، ریواروکسابان نباید در بیماران APS مثبت سه گانه استفاده شود، بلکه باید با آنتاگونیست های ویتامین K جایگزین شود.

جلوگیری از

از آنجایی که محرک سندرم آنتی فسفولیپید ناشناخته است، اقدامات پیشگیرانه خاصی وجود ندارد. افرادی که قبلاً ترومبوز داشته اند باید به طور منظم با پزشک خود معاینه شوند و داروهای تجویز شده را با دقت مصرف کنند.

به زنان مبتلا به APS توصیه می شود از داروهای حاوی استروژن مانند داروهایی که برای پیشگیری از بارداری یا برای درمان علائم یائسگی استفاده می شوند، اجتناب کنند. این به این دلیل است که استروژن می تواند خطر ترومبوز را به میزان قابل توجهی افزایش دهد.

پیش بینی

APS قابل درمان نیست. با این حال، با درمان جداگانه و معاینات منظم با پزشک، خطر ترومبوز را می توان به میزان قابل توجهی کاهش داد.