نورومیلیت اپتیکا (NMO): علائم، درمان، پیش آگهی

بررسی اجمالی

نورومیلیت اپتیکا (NMO) چیست؟ یک بیماری نادر با التهاب عمدتاً اپیزودیک در سیستم عصبی مرکزی، به ویژه در عصب بینایی، نخاع و ساقه مغز. امروزه، پزشکی از اختلالات طیف نورومیلیت اپتیکا (NMOSD) صحبت می کند و بنابراین به تصاویر بالینی نزدیک به هم اشاره می کند.
علائم: التهاب عصب بینایی با کاهش بینایی و حتی کوری. التهاب نخاع با اختلالات حسی، درد، ضعف عضلانی، فلج و حتی پاراپلژی؛ سایر علائم احتمالی شامل سکسکه مداوم، حالت تهوع، استفراغ و غیره است.
تشخیص: سابقه پزشکی، تصویربرداری MRI، آزمایش خون و مایع مغزی نخاعی، آزمایش آنتی بادی، آزمایشات بیشتر برای رد سایر بیماری ها (مانند مولتیپل اسکلروزیس) در صورت لزوم.
درمان: درمان عود با کورتیزون و/یا "شستشوی خون". درمان طولانی مدت برای جلوگیری از عود بیشتر (مثلاً با آنتی بادی های تولید شده مصنوعی مانند اکولیزوماب و ریتوکسیماب یا سرکوب کننده های ایمنی مانند آزاتیوپرین). درمان علائم.
پیش آگهی و امید به زندگی: عودهای مکرر و گاهی شدید، که معمولاً بیماران به طور کامل بهبود نمی یابند. این می تواند به سرعت منجر به ناتوانی دائمی شود. در صورت عدم درمان، تا 30 درصد از بیماران در پنج سال اول جان خود را از دست می دهند.

نورومیلیت اپتیکا (NMO) چیست؟

علاوه بر NMO که مدت هاست شناخته شده است، اشکال دیگر یا تعدادی بیماری بسیار مشابه وجود دارد. امروزه پزشکان آنها را تحت عنوان اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا (NMOSD) خلاصه می کنند:

در همه موارد، اینها التهابات خودایمنی در سیستم عصبی مرکزی با یک دوره عمدتاً عودکننده هستند. عصب بینایی، نخاع و ساقه مغز به ویژه تحت تأثیر قرار می گیرند. التهاب در آنجا باعث علائم عصبی می شود که اغلب منجر به ناتوانی جسمی شدید می شود.

در اینجا می توانید در مورد شباهت ها و تفاوت های NMOSD و MS اطلاعات بیشتری کسب کنید.

چه کسانی از NMOSD رنج می برند؟

افراد مبتلا به اختلالات طیف نورومیلیت اپتیکا اغلب از سایر بیماری های خود ایمنی نیز رنج می برند. برای مثال، اینها شامل یک بیماری مغزی مرتبط با تیروئیدیت خودایمنی، سندرم شوگرن و میاستنی گراویس است.

پیش بینی و امید به زندگی

اختلالات طیف نورومیلیت اپتیکا بیماری های مزمنی هستند و هنوز قابل درمان نیستند. به طور کلی مهم است که در هر مرحله از بیماری درمان را در اسرع وقت شروع کنید. از یک طرف، این امر مدیریت عودهای اغلب شدید را آسان تر می کند. از سوی دیگر، خطر عود بیشتر را می توان کاهش داد.

NMOSD همچنین می تواند امید به زندگی را تحت تاثیر قرار دهد: اگر بیماری تشخیص داده نشده یا درمان نشده باقی بماند، تا 30 درصد از مبتلایان به نارسایی تنفسی (در نتیجه التهاب نخاع) در پنج سال اول شروع بیماری می میرند.

نورومیلیت اپتیکا (NMO): علائم

اختلالات طیف نورومیلیت اپتیکا (NMOSD) می تواند علائمی مانند اختلالات بینایی، ضعف عضلانی، فلج، اختلالات حسی در پوست، بی اختیاری، سکسکه یا حالت تهوع و استفراغ ایجاد کند.

علائم دقیق بستگی به این دارد که کدام ناحیه از سیستم عصبی مرکزی ملتهب شده است.

التهاب طناب نخاعی (میلیت): اختلالات حسی، ضعف عضلانی و فلج تا پاراپلژی از پیامدهای NMOSD نخاع است. بیماران اغلب دردهای تیراندازی (درد عصبی) نیز دارند و ممکن است نتوانند ادرار و مدفوع خود را نگه دارند.

سندرم ناحیه پس‌ترما: گاهی اوقات قسمت‌هایی از مغز نیز در بیماری طیف نورومیلیت اپتیکا ملتهب می‌شوند - به عنوان مثال ناحیه پس‌ترما در پشت ساقه مغز. این در قسمت‌هایی از سکسکه‌های غیرقابل توضیح یا حالت تهوع و استفراغ منعکس می‌شود.

سندرم دی انسفالیک: با حملات خواب ناگهانی (نارکولپسی)، اختلال در تنظیم دمای بدن و/یا کم کاری غده هیپوفیز خود را نشان می دهد.

سندرم مغزی: در برخی از بیماران NMOSD، بافت عصبی در نیمکره های مغزی ملتهب می شود. این می تواند خود را با فلج ناقص (پارزی)، اختلالات گفتاری، سردرد و تشنج صرع نشان دهد.

دوره غالباً عود کننده- فروکش کننده

علائم اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا که در بالا توضیح داده شد می‌تواند کم و بیش شدید باشد و معمولاً در قسمت‌های مختلف رخ می‌دهد. عود دوم به طور متوسط هشت تا دوازده ماه پس از اول رخ می دهد. با این حال، فاصله زمانی نیز می تواند سال باشد.

عودهای NMOSD به طور قابل توجهی تهاجمی تر از عودهای مولتیپل اسکلروزیس هستند. حتی پس از اولین عود، افراد مبتلا می توانند از ناتوانی های شدید دائمی (مانند نابینایی، فلج) رنج ببرند.

به ندرت پیش می‌آید که بیماران NMOSD پس از اولین مورد عود مجدد نداشته باشند. سپس پزشکان از یک بیماری نورومیلیت اپتیکا تک فازی صحبت می کنند.

در صورت ادامه بدتر شدن بیماری بدون عود، NMOSD منتفی است. چنین دوره هایی از مولتیپل اسکلروزیس شناخته شده اند، اما در بهترین حالت موارد جدا شده از NMOSD هستند.

نورومیلیت اپتیکا: علل

در مورد بیماری های طیف نورومیلیت اپتیکا، اینها آنتی بادی هایی از نوع ایمونوگلوبولین G هستند که علیه آکواپورین-4 (AQP-4) هدایت می شوند. این پروتئینی است که به عنوان یک کانال آب در غشای سلول های خاص عمل می کند - در درجه اول در عصب بینایی و نخاع، اما همچنین در ساقه مغز و سایر مناطق.

در نتیجه، التهاب در اطراف سلول‌های آسیب‌دیده پخش می‌شود: غلاف‌های محافظ (غلاف میلین) رشته‌های عصبی از بین می‌روند (دمیلینه) و فرآیندهای عصبی (آکسون‌ها) مستقیماً آسیب می‌بینند.

آنتی بادی علیه AQP-4 را می توان در اکثر بیماران، اما نه همه بیماران، شناسایی کرد. اگر معیارهای خاصی برآورده شود، پزشکان همچنان می توانند NMOSD را تشخیص دهند (به زیر مراجعه کنید).

نورومیلیت اپتیکا: معاینات و تشخیص

اگر علائمی دارید که نشان دهنده آسیب عصبی است، متخصص بیماری های سیستم عصبی فرد مناسبی برای مشاوره است. او ابتدا در مورد علائم دقیق و سابقه پزشکی قبلی (تاریخچه) سوال می کند.

تصویربرداری

پزشک با استفاده از MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی)، از مغز (از جمله عصب بینایی) و نخاع عکس می گیرد. معمولاً به بیماران ماده حاجب نیز داده می شود. این امر پزشک را قادر می سازد تا تغییرات پاتولوژیک را بهتر تشخیص دهد (مثلاً لکه هایی که به دلیل ماده حاجب روشن به نظر می رسند، که ممکن است نشان دهنده التهاب باشد).

در مورد التهاب مربوط به NMOSD، ناحیه آسیب دیده نخاع می تواند به صورت طولی در سه یا چند بخش از بدن مهره ها گسترش یابد (جسم/استخوان های مهره ای طناب نخاعی را احاطه کرده اند و بنابراین به عنوان نوعی خط کش برای آسیب به نخاع عمل می کنند. ). سپس پزشکان از "میلیت عرضی گسترده طولی" صحبت می کنند (در این مورد در مقاله میلیت عرضی بیشتر بخوانید).

معاینه خون و مایع مغزی نخاعی

بررسی مایع مغزی نخاعی (تشخیص CSF) در طول یک دوره NMOSD اغلب افزایش تعداد سلول ها را نشان می دهد. با این حال، چنین پلئوسیتوز می تواند دلایل بسیار دیگری نیز داشته باشد.

در NMOSD، الگوهای پروتئین خاصی (به اصطلاح باندهای الیگوکلونال) به ندرت یا فقط به طور موقت در مایع مغزی نخاعی قابل تشخیص هستند - برای مثال، برخلاف ام اس، که تقریباً همیشه چنین الگوهای پروتئینی وجود دارد. نوارهای الیگوکلونال نیز در سایر بیماری های التهابی مزمن سیستم عصبی مرکزی غیر معمول نیست.

آزمایش آنتی بادی

آنتی بادی های Aquaporin-4 در بسیاری از افراد مبتلا به NMOSD (حدود 80 درصد) یافت می شود. با این حال، افرادی نیز وجود دارند که آنتی بادی AQP-4 ندارند اما همچنان دارای اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا هستند.

اگر آزمایش اولیه برای آنتی بادی های AQP-4 منفی باشد و پزشکان همچنان به NMOSD مشکوک باشند، معمولا آزمایش را تکرار می کنند. سپس آنتی‌بادی‌های AQP-4 در آزمایشگاه‌های مختلف و/یا با روش‌های آزمایشی متفاوت و/یا در زمان‌های مختلف جستجو می‌شوند.

به عنوان بخشی از شفاف سازی NMOSD، پزشکان همیشه آنتی بادی های ضد هسته ای (ANA) را در خون تعیین می کنند. این اتوآنتی‌بادی‌ها در بیماری‌های خودایمنی مختلف مانند بیماری‌های بافت همبند (کلاژنوز) وجود دارند. از یک طرف، آنها یک تشخیص جایگزین احتمالی (تشخیص افتراقی) برای NMOSD هستند. از سوی دیگر، ممکن است بین کلاژنوزها و اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا با آنتی بادی های AQP-4 همپوشانی هایی وجود داشته باشد - از نظر شیمی آزمایشگاهی و علائم.

در موارد فردی، معاینات بیشتر ممکن است لازم باشد، به ویژه برای رد تشخیص های افتراقی. اینها ممکن است شامل آزمایش‌های خون یا روش‌های تصویربرداری بیشتر (مانند اشعه ایکس) باشد.

معیارهای تشخیصی برای NMOSD

NMOSD با آنتی بادی های AQP-4

پزشکان در مورد بیماری طیف نورومیلیت اپتیکا با آنتی بادی های AQP-4 صحبت می کنند که همه معیارهای زیر رعایت شوند:

1. حداقل یکی از شش تظاهرات معمول بیماری ("علائم اصلی") وجود دارد. اینها هستند:

نوریت بینایی (التهاب عصب بینایی)
التهاب حاد نخاع (میلیت حاد)
سندرم پسرمای ناحیه حاد (سکسکه یا تهوع و استفراغ بدون هیچ توضیح دیگری)
سندرم ساقه مغز حاد
نارکولپسی علامت دار یا سندرم دی انسفالیک حاد با ضایعه نوع NMOSD در دیانسفالون قابل تشخیص توسط MRI
سندرم مغزی علامت دار با یک ضایعه مغزی معمولی NMOSD قابل تشخیص در MRI

2. آنتی بادی های AQP-4 در سرم خون یافت می شوند.

NMOSD بدون آنتی بادی AQP-4 یا با وضعیت آنتی بادی ناشناخته

در صورت عدم وجود آنتی بادی های AQP-4 یا اگر وضعیت آنتی بادی ناشناخته باشد، پزشکان همچنان می توانند NMOSD را تشخیص دهند - مشروط بر اینکه معیارهای زیر رعایت شوند:

1. هیچ آنتی بادی AQP-4 در خون یافت نمی شود یا وضعیت آنتی بادی ناشناخته است.

2. سایر بیماری ها علت احتمالی نیستند (تشخیص افتراقی حذف نمی شود)

3. حداقل دو مورد از شش علامت اصلی در نتیجه یک یا چند عود وجود دارد که به موجب آن هر سه مورد زیر باید برآورده شوند:

حداقل یکی از علائم اصلی، نوریت بینایی یا التهاب طناب نخاعی در حداقل سه بخش از بدن مهره‌ها (میلیت گسترده) یا یک سندرم پوستی ناحیه است.
برخی از معیارهای MRI اضافی باید رعایت شوند (مثلاً شواهدی از آسیب در ناحیه postrema اگر بیمار قسمت‌های غیرقابل توضیح سکسکه یا تهوع و استفراغ داشته باشد).

نورومیلیت اپتیکا: درمان

در اختلالات طیف نورومیلیت اپتیکا، هم درمان عود و هم درمان طولانی مدت وجود دارد. علاوه بر این، پزشکان علائم NMOSD مانند درد و اختلال عملکرد مثانه یا روده را در صورت لزوم درمان می کنند.

درمان عود

درمان عود NMOSD بر اساس درمان مولتیپل اسکلروزیس است: بیماران NMOSD گلوکوکورتیکوئیدها ("کورتیزون") و/یا آفرزیس (شستشوی خون) را در اسرع وقت پس از شروع عود بیماری دریافت می کنند.

در آفرزیس (جداسازی پلاسما)، آنتی بادی ها در چند سیکل از خون بیمار خارج می شوند. دو روش برای این کار موجود است (پلاسمافرزیس و جذب ایمنی) که از نظر اثربخشی قابل مقایسه هستند.

شستشوی خون در بیماران NMOSD مستقل از داشتن اتوآنتی بادی در خونشان است یا خیر. می تواند مفید باشد به عنوان:

درمان خط دوم بعد از کورتیزون درمانی در صورتی که علائم عصبی به اندازه کافی بهبود نیافته یا حتی بدتر شده باشد. گاهی اوقات پزشکان در حالی که کورتیزون درمانی هنوز ادامه دارد، آفرزیس را شروع می کنند.
اگر بیماران در عودهای قبلی به آفرزیس خوب پاسخ داده باشند یا اگر NMOSD به شکل التهاب طناب نخاعی (میلیت) ظاهر شود، درمان خط اول است.

درمان طولانی مدت

ایمونوتراپی دقیق به هر بیمار بستگی دارد. گاهی اوقات عامل تعیین کننده این است که آیا آنتی بادی های AQP4 در خون بیمار یافت می شود یا خیر. پزشکان عوامل دیگری مانند فعالیت بیماری و سن بیمار را نیز در نظر می گیرند.

در اصل، مواد فعال زیر را می توان برای درمان طولانی مدت NMOSD در نظر گرفت:

Eculizumab: این یک آنتی بادی مصنوعی است که سیستم کمپلمان را مهار می کند - مکانیسم دفاعی که در نهایت به سیستم عصبی در NMOSD آسیب می رساند. Eculizumab به صورت تزریقی تجویز می شود. عوارض جانبی اغلب شامل سردرد و عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی است. مهمترین خطر بروز عفونت های شدید است.

توسیلیزوماب: یک آنتی بادی تولید شده مصنوعی که محل اتصال ماده پیام رسان اینترلوکین-6 را مسدود می کند. این باعث واکنش های التهابی در NMOSD می شود و تضمین می کند که لنفوسیت های B به سلول های پلاسما بالغ می شوند، که سپس آنتی بادی های (خودکار) آزاد می کنند. ماده فعال معمولاً به صورت دم کرده و گاهی به صورت تزریق زیر پوست نیز تجویز می شود. عوارض جانبی احتمالی شامل افزایش عفونت و افزایش سطح چربی خون است.

Inebilizumab: آنتی بادی دیگری که به طور مصنوعی تولید می شود. مانند ریتوکسیماب، به لنفوسیت های B، اما به پروتئین سطحی متفاوت (CD19) متصل می شود. اثر یکسان باقی می ماند: سایر سلول های ایمنی سلول B مورد نظر را از بین می برند. پزشکان inebilizumab را به عنوان دم کرده تجویز می کنند. شایع ترین عوارض جانبی شامل عفونت ها (مانند عفونت های دستگاه ادراری)، درد مفاصل و کمر و واکنش های مربوط به انفوزیون (سردرد، حالت تهوع، خواب آلودگی، تنگی نفس، تب، بثورات پوستی و غیره) است.

آزاتیوپرین: این ماده فعال یک سرکوب کننده سیستم ایمنی است، یعنی می تواند واکنش های ایمنی را سرکوب کند. در اینجا می توانید در مورد نحوه عمل، استفاده و عوارض جانبی احتمالی آن بیشتر بخوانید.

از میان مواد فعال ذکر شده، تنها eculizumab، satralizumab و inbilizumab تاکنون برای درمان NMOSD در اتحادیه اروپا و eculizumab و satralizumab در سوئیس تایید شده اند. پزشکان از مواد فعال غیرمجاز "خارج از برچسب" در بیماران NMOSD استفاده می کنند.

ممکن است چندین ماه طول بکشد تا ایمونوتراپی اثر کامل خود را نشان دهد (بسته به مواد فعال مورد استفاده). به همین دلیل به بیماران در مرحله اولیه قرص کورتیزون نیز داده می شود تا از شعله ور شدن آن جلوگیری شود. آنها قرص ها را به مدت سه تا شش ماه با دوزهای کاهشی مصرف می کنند.

یکی دیگر از گزینه های درمانی، به ویژه برای موارد خاص، تزریق با دوزهای بالای آنتی بادی است که به عنوان ایمونوگلوبولین های داخل وریدی (IVIG) شناخته می شود. به عنوان مثال، اگر عفونت شدید مانعی برای درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی باشد، پزشکان آنها را تجویز می کنند. افراد مبتلا، از جمله کودکان، معمولا یک بار در ماه IVIG را دریافت می کنند. سپس ایمونوگلوبولین ها برای تأثیر مثبت بر واکنش های ایمنی در نظر گرفته شده اند.