بررسی اجمالی: پورفیریا
- علائم: بسته به شکل، درد شدید شکم، مشکلات گوارشی، ضعف و فلج عضلانی، مشکلات قلبی عروقی، حساسیت بالای پوست به نور، ادرار مایل به قرمز
- اشکال: هفت شکل مختلف وجود دارد که چهار تای آنها حاد هستند، یعنی منجر به علائم بسیار ناگهانی می شوند.
- علل: پورفیری در اثر تغییرات در ماده ژنتیکی ایجاد می شود. محرک ها عبارتند از الکل، برخی داروها و عفونت ها.
- درمان: مهمترین چیز این است که به طور مداوم از محرک ها اجتناب کنید (مثلاً الکل، دارو). بسته به شکل، داروهای مختلف و محافظت مداوم از پوست نیز می تواند کمک کند.
- پیشرفت: بسته به شکل آن متفاوت است، اما اگر افراد مبتلا به طور مداوم اقدامات پیشگیرانه خاصی را رعایت کنند و از محرک ها اجتناب کنند، معمولاً یک زندگی عادی ممکن است.
- پیشگیری: از آنجایی که بیماری ژنتیکی است، امکان پیشگیری از آن وجود ندارد. با این حال، اغلب با اقدامات ساده می توان از شعله ور شدن آن جلوگیری کرد.
پورفیریا چیست؟
اصطلاح متابولیسم مجموع تمام فرآیندهای بیوشیمیایی بدن را توصیف می کند که در آن مواد ساخته، شکسته و تبدیل می شوند. آنزیم ها در این فرآیندها نقش دارند. اینها پروتئین های تخصصی هستند که هر یک در یک مرحله در زنجیره واکنش پردازش می کنند.
بسیاری از مسیرهای متابولیک مختلف در بدن انسان اتفاق می افتد - یکی از آنها تشکیل چیزی است که به نام هم شناخته می شود. این یک ترکیب شیمیایی است که بدن از جمله برای گلبول‌های قرمز خون و رنگدانه‌های قرمز موجود در آنها به آن نیاز دارد.
این پیش سازها به دلیل ساختار شیمیایی خود، پورفیرین نیز هستند و نام خود را به پورفیری داده اند. پورفیرین ها به ویژه در پوست و کبد تجمع می یابند.
چرا پورفیرین هِم مهم است؟
هِم جزء مهمی از هموگلوبین – رنگدانه قرمز خون در گلبول های قرمز است. هموگلوبین از یک مجتمع پروتئینی با یک گروه هم مرکزی تشکیل شده است. یون آهن موجود در هم به اکسیژن مولکولی متصل می شود. این امر گلبول های قرمز را قادر می سازد تا از طریق خون به ارگانیسم اکسیژن رسانی کنند.
پورفیریا: فراوانی
در مجموع هفت شکل مختلف پورفیری وجود دارد، اما تنها دو نوع پورفیری پوستی تاردا (PCT) و پورفیری متناوب حاد (AIP) با فراوانی قابل توجهی در بزرگسالان رخ می دهد. از هر 100,000 نفر دو نفر از PCT و از هر 1,000,000 نفر یک نفر از AIP رنج می برند.
پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک سومین پورفیری شایع به طور کلی است: حدود یک نفر از هر 200,000 نفر مبتلا می شوند. همه اشکال دیگر بسیار نادر هستند.
علائم پورفیری چیست؟
علائم پورفیری حاد متناوب (AIP)
پورفیری حاد متناوب شایع ترین پورفیری حاد است. زنان سه برابر بیشتر از مردان مبتلا می شوند. به عنوان یک قاعده، این شکل از پورفیری فقط در سنین 20 تا 40 سالگی قابل توجه می شود. پورفیری متناوب حاد با علائم مختلفی مشخص می شود، به همین دلیل است که اغلب تشخیص صحیح برای پزشکان دشوار است.
این بیماری در درجه اول باعث درد حاد شکمی و همچنین علائم عصبی و روانپزشکی می شود. همانطور که از اصطلاح متناوب نشان می دهد، اینها اغلب در قسمت هایی رخ می دهند. این حملات حاد معمولاً توسط الکل، داروها، تغییرات هورمونی مانند بارداری و قاعدگی، استرس یا کمبود کربوهیدرات به دلیل رژیم غذایی یا روزه‌داری آغاز می‌شوند.
یک حمله حاد معمولا یک تا دو هفته طول می کشد. اگر علائم فلج رخ دهد، این دوره ممکن است به طور قابل توجهی طولانی تر شود.
علائم معمول یک حمله حاد هستند
- Febbre
- استفراغ و یبوست مزمن که درمان آن دشوار است
- ادرار مایل به قرمز که پس از مدتی تیره تر می شود (لکه های تیره در لباس زیر!)
- علائم عصبی مانند فلج ناقص یا کامل، ضعف عضلانی و اختلال در اندام های حسی و احساس تعادل (اختلالات حسی)
- نوسانات خلقی، هذیان، کما و حالت های گیجی (هذیان)
- مشکلات قلبی عروقی مانند ضربان قلب سریع (تاکی کاردی) و فشار خون بالا (فشار خون)
علائم پورفیری پوستی تاردا (PCT)
با این حال، مشکلات معمولا فقط زمانی رخ می دهند که کبد به شدت تحت فشار باشد. سپس پیش سازهای هِم (پورفیرین ها) در کبد جمع می شوند، وارد جریان خون می شوند و در نتیجه به پوست می رسند. نتیجه حساسیت شدید به نور است: اشعه ماوراء بنفش در نور خورشید باعث ایجاد تاول در مناطق محافظت نشده پوست، به عنوان مثال روی دست ها، صورت و گردن می شود.
علاوه بر این، برخی از مبتلایان در ناحیه پیشانی، گونه ها و اطراف چشم ها بیش از حد مودار هستند (هیپرتریکوزیس). رنگ ادرار ممکن است به دلیل پورفیرین های دفع شده از بالای آن قهوه ای مایل به قرمز باشد.
علائم پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک (EPP)
EPP از کودکی شروع می شود. در این نوع پورفیری، پوست به شدت به نور حساس است، زیرا پورفیرین های انباشته شده تحت تأثیر نور خورشید، رادیکال های اکسیژن را در پوست تشکیل می دهند. اینها ترکیبات شیمیایی تهاجمی هستند که منجر به علائمی مانند سوختگی همراه با خارش و درد می شوند.
چه اشکالی از پورفیری وجود دارد؟
تشکیل هم در هشت مرحله واکنش مختلف صورت می گیرد. برای هر کدام یک آنزیم خاص مورد نیاز است. نقص آنزیمی در هفت آنزیم از این هشت آنزیم منجر به پورفیری می شود.
بنابراین کارشناسان بین هفت شکل مختلف پورفیری تمایز قائل می شوند. چهار مورد از این موارد حاد هستند، در حالی که سه مورد دیگر انواع غیر حاد هستند. حاد به این معنی است که علائم معمول بیماری بسیار ناگهانی رخ می دهد.
چهار شکل حاد پورفیری عبارتند از
- پورفیری حاد متناوب،
- پورفیری واریگاتا،
- پورفیری بسیار نادر Doss.
از طرف دیگر، سه نوع غیر حاد پورفیری باعث درد حاد شکمی نمی شوند و عمدتاً پوست را درگیر می کنند. آنها عبارتند از:
- پورفیریا پوستی تاردا،
- پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک و
- پورفیری اریتروپوئیتیک مادرزادی نادر (بیماری گونتر).
تشکیل هم عمدتاً در مغز استخوان و به میزان کمتری در کبد صورت می گیرد. بنابراین، هفت شکل پورفیری را می‌توان بر اساس محل تجمع پیش‌سازهای هم به دلیل نقص آنزیمی نیز طبقه‌بندی کرد:
- پورفیری کبدی (کبد): پورفیری متناوب حاد، پورفیری واریگاتا، کوپروپورفیری ارثی، دوس پورفیری، پورفیری پوستی تاردا
علل و عوامل خطر
همه اشکال پورفیری ناشی از تغییر (جهش) در بخشی از ماده ژنتیکی است که حاوی دستورالعمل های ساختمانی برای یکی از آنزیم های دخیل در تشکیل هم است. در بیشتر موارد، یکی از والدین این جهش را به فرزندان خود منتقل می کند. وراثت معمولاً اتوزومال غالب است.
با این حال، پورفیری معمولاً تنها زمانی خود را نشان می دهد که تأثیرات خارجی خاصی مانند مصرف الکل، مصرف نیکوتین، برخی داروها، داروهای ضد بارداری هورمونی، استرس یا عفونت ها اضافه شود. عفونت با ویروس هپاتیت C و ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) در ایجاد پورفیری پوستی تاردا نقش دارد.
در برخی موارد، مسمومیت (مانند مسمومیت با سرب) نیز می تواند منجر به پورفیری شود.
معاینات و تشخیص
به دلیل پیچیدگی بیماری و طیف گسترده علائم، گاهی اوقات تشخیص صحیح حتی برای یک پزشک مجرب نیز دشوار است. علائم معمول پورفیری و اطلاعات مربوط به تصاویر بالینی مشابه در خویشاوندان از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
سایر مراحل تشخیصی مهم در شفاف سازی پورفیری به شکل مربوطه پورفیری بستگی دارد.
پورفیری حاد متناوب
در پورفیری حاد متناوب، اگر برای مدت طولانی بماند، ادرار قرمز به قرمز تیره می شود. با این حال، این آزمایش تنها در دو سوم موارد موفق است.
آزمایش دیگر تست ارلیش آلدهید معکوس است. پزشک یک قطره ادرار را به یک میلی لیتر محلول مخصوص اضافه می کند که اصطلاحاً به آن معرف ارلیخ می گویند. اگر پورفیری متناوب حاد وجود داشته باشد، نتیجه یک رنگ قرمز گیلاسی است.
مشخصه آن بزرگ شدن کبد است که معمولاً قابل لمس است. معاینه اولتراسوند معمولاً کبد چرب یا سیروز کبدی را نشان می دهد. گاهی اوقات بیوپسی کبد آموزنده است. پزشک نمونه بافت کوچکی را با یک سوزن توخالی تحت بی حسی موضعی می گیرد.
پروتوپورفیریای اریتروپوئتیک
علائم توصیف شده اغلب باعث شک به پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک می شود. این شک را می توان با آزمایش خون تأیید کرد. پزشک خون را از نظر پروتوپورفیرین آزاد، پیش ساز هم، بررسی می کند. پروتوپورفیرین را می توان با استفاده از نمونه مدفوع نیز تشخیص داد.
رفتار
پورفیری حاد متناوب
با تشخیص تایید شده و حملات شدید، اغلب لازم است بیماران تحت مراقبت های ویژه تحت نظر باشند، زیرا خطر فلج تنفسی وجود دارد. از بین بردن محرک های یک حمله حاد، به عنوان مثال با قطع برخی داروها، بسیار مهم است.
یک درمان علّی نیز برای اولین بار از سال 2020 در دسترس بوده است. ماده فعال آنزیمی را که اولین مرحله تولید هم را قادر می سازد، مهار می کند. این مانع از تشکیل و تجمع واسطه های مضر مسئول علائم پورفیری می شود.
پورفیریا پوستی تاردا
در مورد پورفیری پوستی تاردا، اغلب به اجتناب از عوامل محرک مانند الکل و استروژن (مانند قرص) کمک می کند. علاوه بر این، افراد مبتلا باید با پمادها و لباس های ضد آفتاب از خود در برابر نور خورشید محافظت کنند.
درمان با کلروکین برای موارد شدید توصیه می شود. کلروکین، در اصل دارویی است که برای درمان مالاریا استفاده می شود، پورفیرین را متصل می کند. در این شکل، بدن قادر است آن را از طریق کلیه ها دفع کند.
از آنجایی که افراد مبتلا باید از نور خورشید دوری کنند، اغلب دچار کمبود ویتامین D می شوند، زیرا ویتامین D عمدتاً در پوست هنگام قرار گرفتن در معرض نور خورشید تشکیل می شود. در این مورد، پزشک یک آماده سازی ویتامین D را نیز تجویز می کند.
پروتوپورفیریای اریتروپوئتیک
در موارد نادر، علائم پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک را می توان با مصرف بتاکاروتن، یک رنگدانه طبیعی نارنجی رنگ، کاهش داد. این به بی ضرر شدن اکسیژن فعال تولید شده توسط نور در پوست و بهبود علائم کمک می کند. هنگام مصرف، پوست معمولاً به رنگ نارنجی روشن تبدیل می شود.
برخی از افراد مبتلا به EPP از اختلال در عملکرد کبد رنج می برند. سپس به افراد مبتلا دارو برای حمایت از کبد داده می شود. در حدود دو تا پنج درصد موارد، سیروز، یک بیماری مزمن کبدی، ایجاد می شود. در این صورت ممکن است پیوند کبد ضروری باشد.
EPP همچنین اغلب منجر به کمبود ویتامین D می شود که می تواند با آماده سازی ویتامین D جبران شود.
سیر بیماری و پیش آگهی
پورفیری حاد متناوب
اکثر بیمارانی که از یک یا چند عود رنج می برند به طور کامل بهبود می یابند و فقط باید اقدامات احتیاطی را انجام دهند. در کمتر از ده درصد موارد، عودهای مکرر رخ می دهد. اگر علائم فلج رخ دهد، اغلب چند هفته تا چند ماه طول می کشد تا آنها ناپدید شوند.
پروتوپورفیریای اریتروپوئتیک
پورفیریا پوستی تاردا
سیر این شکل از پورفیری به طور کلی مطلوب است، اما بستگی به این دارد که کبد چقدر آسیب دیده است و آیا افراد مبتلا به طور مداوم از مصرف برخی داروها به عنوان محرک اجتناب می کنند.
پیشگیری
پورفیری قابل پیشگیری نیست زیرا این بیماری ژنتیکی است. با این حال، افراد مبتلا می توانند کارهای زیادی برای جلوگیری یا کاهش علائم پورفیری انجام دهند.
پورفیری حاد متناوب
با انجام اقدامات احتیاطی مداوم می توان از اکثر حملات حاد جلوگیری کرد.
الکل: برای افراد مبتلا توصیه می شود تا حد امکان از مصرف الکل خودداری کنند.
رژیم غذایی: رژیم غذایی یا روزه گرفتن گاهی منجر به تشدید حاد می شود. بنابراین حفظ یک رژیم غذایی منظم و کاهش وزن بسیار مهم است. بیماران مبتلا به پورفیری شدید که قبلاً چندین حمله را متحمل شده اند، باید از پزشک و متخصص تغذیه حمایت کنند.
پورفیری پوستی تاردا و پروتوپورفیری اریتروپوئیتیک
با هر دو شکل پورفیری، مهم است که تا حد امکان از نور خورشید دوری کنید:
کرم ضد آفتاب: کرم‌های ضد آفتاب معمولی مناسب نیستند زیرا نور را در محدوده UV جذب می‌کنند، اما جزء آبی نور مرئی را جذب نمی‌کنند، که به پوست آسیب می‌رساند. بنابراین افراد مبتلا باید فقط از کرم‌های ضد آفتاب ویژه مبتنی بر دی اکسید تیتانیوم و اکسید روی استفاده کنند، زیرا این کرم‌ها از UVA، UVB و نور مرئی محافظت می‌کنند.
