بررسی اجمالی
- گلوکوم چیست؟ گروهی از بیماری های چشمی که می توانند شبکیه و عصب بینایی را در مراحل پیشرفته تخریب کرده و در صورت عدم درمان منجر به نابینایی شوند. همچنین به عنوان گلوکوم شناخته می شود.
- علائم: در ابتدا علائم کمی وجود دارد، در مراحل پیشرفته از دست دادن میدان بینایی، درد چشم، سردرد. در گلوکوم حاد (حمله گلوکوم)، علائمی مانند اختلالات ناگهانی بینایی، کره چشم بسیار سفت، سردرد و چشم درد شدید، حالت تهوع.
- علت: آسیب برگشت ناپذیر به عصب بینایی، اغلب (تا حدی) ناشی از فشار بیش از حد داخل چشم.
- عوامل خطرساز: به عنوان مثال سن بالاتر، فشار خون پایین، فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر قلب (CHD)، دیابت شیرین، افزایش چربی خون، میگرن، وزوز گوش، کوتاه‌بینی شدید یا بلندبینی، سابقه خانوادگی گلوکوم، تیرگی رنگ پوست، سیگار کشیدن
- درمان: دارو، جراحی در صورت لزوم.
- پیش آگهی: اگر گلوکوم درمان نشود، منجر به نابینایی می شود.
گلوکوم: توضیحات
گلوکوم یکی از شایع ترین علل نابینایی است. در کشورهای صنعتی، گلوکوم سومین علت نابینایی است. تخمین زده می شود که حدود 14 میلیون نفر در اروپا از گلوکوم رنج می برند. در بسیاری از موارد، افراد مبتلا از وضعیت خود بی اطلاع هستند.
به محض اینکه فرد مبتلا به گلوکوم متوجه اختلالات بینایی خود شود، آسیب به شبکیه و/یا عصب بینایی اغلب به خوبی پیشرفت کرده است. و آسیبی که قبلاً رخ داده است معمولاً دیگر قابل برگشت نیست.
گلوکوم با افزایش سن شایع تر می شود. بعد از سن 75 سالگی، هفت تا هشت درصد افراد مبتلا می شوند و بعد از 80 سالگی حتی 10 تا 15 درصد مبتلا می شوند.
اشکال گلوکوم
ثانیاً، بسته به آناتومی زاویه محفظه، گلوکوم را می توان به دو گروه اصلی تقسیم کرد: گلوکوم با زاویه باز (آب سیاه با زاویه باز) و گلوکوم با زاویه باریک (آب سیاه با زاویه بسته).
گلوکوم زاویه باز
تا کنون شایع ترین شکل گلوکوم در افراد مسن، گلوکوم با زاویه باز اولیه است که در حدود XNUMX بیمار از هر ده بیمار گلوکومی دیده می شود. این شکل از گلوکوم ناشی از اختلال زهکشی در شبکه به اصطلاح ترابکولار (بافت اسفنجی در زاویه محفظه) است که علت آن ناشناخته است. از آنجا که زلالیه نمی تواند به درستی تخلیه شود، فشار داخل چشم افزایش می یابد. گلوکوم با زاویه باز اولیه مزمن است و هر دو چشم را درگیر می کند.
گلوکوم زاویه باز ثانویه کمتر شایع است. در این حالت، زلالیه به دلیل انسداد در شبکه ترابکولار نمی تواند به درستی تخلیه شود. این انسداد می تواند به عنوان مثال توسط سلول های التهابی، گلبول های قرمز خون یا سلول های تومور ایجاد شود یا نتیجه کورتیزون درمانی باشد.
گلوکوم با زاویه باریک
گاهی اوقات علت گلوکوم با زاویه باریک - یعنی محفظه قدامی صاف - ناشناخته باقی می ماند (آب سیاه با زاویه باریک اولیه). در مقابل، گلوکوم با زاویه باریک ثانویه را می توان به بیماری چشمی دیگری نسبت داد، به عنوان مثال روبئوز ایریدیس (عنبیه شدن عروق غیرطبیعی عنبیه به دلیل فقدان جریان خون موضعی، به عنوان مثال در بیماران دیابتی).
اگر این اختلال خروجی به صورت حاد رخ دهد (به عنوان یک حمله)، به آن حمله گلوکوم (همچنین به عنوان "بسته شدن زاویه حاد" شناخته می شود) گفته می شود. زاویه محفظه به طور ناگهانی جابجا می شود. فشار داخل چشم می تواند در عرض چند ساعت به قدری افزایش یابد که شبکیه و اعصاب بلافاصله و برای همیشه آسیب ببینند (خطر نابینایی!).
حمله گلوکوم یک اورژانس چشم پزشکی است که باید در سریع ترین زمان ممکن درمان شود!
اشکال دیگر گلوکوم
چندین نوع دیگر از گلوکوم وجود دارد.
از سوی دیگر، گلوکوم مادرزادی نادر است: در نوزادان مبتلا، شبکه ترابکولار در گوشه چشم به دلایل نامعلومی به طور کامل تشکیل نشده است یا خروج مایع زلالیه توسط بافت مسدود می شود. این شکل از گلوکوم در سال اول زندگی قابل توجه است و می تواند نسبتاً سریع منجر به نابینایی شود.
گلوکوم: علائم
علائم گلوکوم بسته به شکل و مرحله بیماری متفاوت است.
گلوکوم مزمن: علائم
اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به گلوکوم پیشرونده مزمن هستند - شایع‌ترین گلوکوم با زاویه باز اولیه، گاهی اوقات نیز گلوکوم مزمن با زاویه باریک. در چنین مواردی معمولاً هیچ علامتی در مراحل اولیه وجود ندارد. بیماران گلوکوم اغلب فقط در مراحل پیشرفته به دلیل افزایش نقص میدان بینایی (اسکوتوم) متوجه بیماری خود می شوند:
گاهی اوقات، نقص میدان بینایی در مرکز میدان بینایی نیز رخ می دهد.
سایر علائم گلوکوم می تواند شامل قرمزی چشم، سردرد و چشم درد باشد. علاوه بر این، افزایش طولانی مدت فشار داخل چشمی می‌تواند منجر به تورم (ادم) سلول‌های خاص در چشم شود که منجر به انکسار نور می‌شود که به‌عنوان حلقه‌های رنگی یا هاله‌ها (هاله‌ها) در اطراف منابع نور روشن درک می‌شوند.
گلوکوم حاد (حمله گلوکوم): علائم
در گلوکوم حاد با زاویه باریک (حمله گلوکوم)، افزایش ناگهانی فشار داخل چشم در عرض چند ساعت باعث ایجاد علائم زیر می شود:
- کره چشم سخت قابل لمس
- درد شدید چشم و سردرد
- قرمز شدن چشم ها
- دایره های رنگی نور (هاله) در اطراف منابع نور
- کاهش قدرت بینایی
- مردمک ثابت و نسبتاً پهن ("ثابت" به این معنی است که در هنگام قرار گرفتن در معرض نور به سختی منقبض می شود یا اصلا منقبض نمی شود)
- تهوع و استفراغ
گلوکوم مادرزادی: علائم
اگر نوزاد علائم زیر را نشان دهد، گلوکوم مادرزادی ممکن است علت آن باشد:
- بزرگ شدن کره چشم و قرنیه (چشم گاو یا چشم گاو نر، اصطلاح پزشکی: بوفتالموس)
- قطر قرنیه بزرگ شده است
- تیرگی قرنیه
- چشم های حساس به نور (فوتوفوبیا)
- چشمان خیس
اگر این علائم را در کودک خود مشاهده کردید، حتما باید به متخصص اطفال مراجعه کنید! آنها می توانند شما و فرزندتان را به یک متخصص ارجاع دهند.
گلوکوم: علل و عوامل خطر
همانطور که در بالا ذکر شد، اشکال اولیه آب سیاه وجود دارد که علت آن ناشناخته است، و اشکال ثانویه آب سیاه، که به عنوان مثال در نتیجه یک بیماری دیگر یا آسیب چشم ایجاد می شوند.
مروری بر مهم ترین علل و عوامل خطر ابتلا به گلوکوم:
- رسوبات (پلاک) که شبکه ترابکولار را در زاویه محفظه و "کانال شلم" را در زاویه محفظه مسدود می کنند (گلوکوم با زاویه باز). رسوبات معمولاً وابسته به سن هستند.
- فشار خون پایین یا مقدار فشار خون دوم بسیار پایین (فشار خون دیاستولیک)، به عنوان مثال به دلیل نقص دریچه قلب یا برخی اختلالات عملکرد عروقی
- فشار خون بالا مزمن (فشار خون بالا) که به دیواره عروق خونی آسیب می رساند
- افزایش مزمن سطح چربی خون (مانند کلسترول بالا) که منجر به رسوب در رگ های خونی می شود (تصلب شرایین)
- دیابت و سایر بیماری های متابولیک که دیواره داخلی رگ های خونی را تغییر می دهند و جریان خون را مختل می کنند.
- بیماری های خود ایمنی که رگ های خونی را درگیر می کند
- سیگار کشیدن، زیرا نیکوتین رگ های خونی را منقبض می کند (از جمله رگ های چشم)
- اختلال گردش خون (اختلال عروقی)
- انقباض عروق اسپاسمودیک (موقت) مانند سندرم رینود، میگرن، وزوز گوش
- التهاب شدید چشم یا در چشم، که می تواند منجر به زخم یا رسوب در زاویه محفظه شود.
- درمان طولانی مدت کورتیزون
- نزدیک بینی شدید یا دوربینی بیش از چهار دیوپتر، که در آن شکل کره چشم و اتاق قدامی چشم تغییر می کند.
- موارد گلوکوم در خانواده
- رنگ پوست تیره
افزایش فشار داخل چشم
در بسیاری از موارد، گلوکوم با افزایش فشار در کره چشم (فشار داخل چشم) همراه است. این زمانی اتفاق می‌افتد که زلالیه در محفظه قدامی چشم جمع می‌شود، برای مثال به دلیل انسداد در خروجی:
زلالیه توسط سلول های خاصی تولید می شود و به محفظه خلفی چشم رها می شود. از آنجا به محفظه قدامی چشم می ریزد و سپس از طریق سیستم زهکشی در زاویه محفظه تخلیه می شود. تبادل مداوم زلالیه برای عملکرد چشم مهم است. زلالیه مواد مغذی و اکسیژن را به عدسی و قرنیه می‌برد که رگ‌های خونی خود را ندارند. همچنین به عنوان یک رسانه نوری عمل می کند.
فشار داخل چشم فقط در هر دوم بیمار افزایش می یابد
مطالعات اخیر نشان داده است که تنها حدود نیمی از بیماران مبتلا به گلوکوم در واقع فشار داخل چشمی غیرطبیعی بالایی دارند. در 50 درصد دیگر مبتلایان، فشار داخل چشم در محدوده طبیعی است. با این وجود، جریان خون آنها نیز در نتیجه عدم تعادل بین فشار داخل چشم و فشار پرفیوژن مختل می شود. با این حال، این عدم تعادل به دلیل موانعی برای خروج زلالیه نیست (مانند افزایش فشار داخل چشم)، بلکه احتمالاً به دلیل تغییرات در عروق خونی یا اختلال در عملکرد گردش خون عمومی است.
گلوکوم: معاینات و تشخیص
ویزیت پزشک با مشاوره دقیق پزشک و بیمار (تاریخچه) آغاز می شود. پس از آن معاینات چشمی مختلفی انجام می شود.
تاریخچه پزشکی
پزشک می تواند از اطلاعات مصاحبه سرگذشت برای جمع آوری سابقه پزشکی شما استفاده کند. سوالات احتمالی که ممکن است پزشک بپرسد، برای مثال هستند
- آیا از مشکلات بینایی رنج می برید؟
- آیا مشکل گردش خون دارید؟
- آیا بیماری های زمینه ای شناخته شده ای مانند دیابت، میگرن یا فشار خون بالا دارید؟
- آیا به چشم خود آسیب دیده اید، مثلاً در تصادف یا در حین ورزش؟
- آیا دارویی مصرف می کنید؟
- آیا داروهای تجویز شده را تحمل می کنید؟
- آیا دارو را طبق دستور پزشک مصرف می کنید؟
- آیا بیماری های چشمی در خانواده وجود دارد؟
بازرسی چشم
تاریخچه پزشکی با معاینه چشم دنبال می شود. پزشک به پلک ها، قرنیه، عدسی و دستگاه اشکی نگاه می کند و تغییرات احتمالی را بررسی می کند. به عنوان مثال، قرمزی یا چرک ممکن است نشان دهنده بیماری های خاصی باشد.
بررسی لامپ شکاف
اگر مشکوک به گلوکوم باشد، چشم پزشک به ویژه شرایط فضایی اتاق قدامی چشم و عمق اتاق قدامی را ارزیابی می کند. او همچنین به دنبال تغییرات در عنبیه و رنگدانه های غیر معمول قرنیه است.
معاینه اسلیت لامپ در اتاقی تاریک انجام می شود و برای بیمار کاملاً بدون درد است.
اندازه گیری فشار داخل چشم (تونومتری)
فشار در کره چشم را می توان به سرعت با استفاده از تونومتر applanation اندازه گیری کرد. صفحه اندازه گیری دستگاه از جلو (در ناحیه مردمک) قرنیه چشم را تحت فشار قرار می دهد و فشار لازم برای تغییر شکل ناحیه مشخص شده را تعیین می کند (applanation = صاف کردن، صاف شدن؛ تونوس = کشش، فشار). از آنجایی که قرنیه چشم به لمس بسیار حساس است، برای معاینه با یک بی حس کننده موضعی بی حس می شود.
در اکثر افراد مبتلا به گلوکوم، مقادیر فشار داخل چشم بالاتر از 21 میلی‌متر جیوه اندازه‌گیری می‌شود، در موارد شدید (حمله گلوکوم) گاهی حتی بیش از دو برابر بیشتر می‌شود.
هنگام اندازه‌گیری، چشم‌پزشک در نظر می‌گیرد که فشار در چشم در افراد مسن‌تر بدون اینکه فوراً گلوکوم وجود داشته باشد، اغلب بیشتر است. علاوه بر این، نتیجه اندازه گیری نیز تحت تأثیر ضخامت قرنیه قرار می گیرد، بنابراین باید با معاینه بیشتر تعیین شود (پاکی متری - زیر را ببینید).
مزایای بحث برانگیز
با این حال، مزایای اندازه گیری فشار داخل چشم در تشخیص گلوکوم بحث برانگیز است. فشار داخل چشم در هر بیمار گلوکومی افزایش نمی یابد. این بدان معنی است که حتی اگر نتایج اندازه گیری طبیعی باشد، ممکن است گلوکوم وجود داشته باشد. مزایا و خطرات معاینه باید در هر مورد سنجیده شود و با چشم پزشک در میان گذاشته شود.
اندازه گیری ضخامت قرنیه (پاکیمتری)
برای این منظور از تمام سطح جلویی و پشتی قرنیه با یک پرتو نوری شکافی تصویربرداری شده و توسط دوربینی با وضوح بالا ضبط می شود. یک برنامه کامپیوتری از این تصاویر برای محاسبه ضخامت در هزاران نقطه استفاده می کند و در نهایت یک نمایه ضخامت بسیار دقیق را بازسازی می کند.
افتالموسکوپی (فوندوسکوپی)
افتالموسکوپی (فوندوسکوپی) به ویژه برای تشخیص "آب سیاه" آموزنده است، زیرا اجازه می دهد تا آسیب گلوکوم و مرحله بیماری به طور مستقیم قابل مشاهده باشد:
چشم پزشک با استفاده از یک افتالموسکوپ – مخلوطی از ذره بین و منبع نور – وضعیت شبکیه، رگ های خونی آن و سر عصب بینایی را ارزیابی می کند. برای اینکه پزشک بتواند بخش بزرگی از پشت چشم را تا حد امکان مشاهده کند، کمی قبل از معاینه، به بیمار قطره های چشمی مخصوص برای گشاد شدن مردمک داده می شود.
بررسی زاویه محفظه (گونیوسکوپی)
گلوکوم با زاویه باریک با زاویه محفظه کم عمق مشخص می شود. در گلوکوم با زاویه باز، انسداد خروجی از طریق عنبیه و پلاک های احتمالی مرتبط با سن قابل تشخیص است. چسبندگی و تغییر رنگ نیز می تواند نشان دهنده گلوکوم باشد.
اندازه گیری میدان بینایی (پیرامونی)
یک معاینه مهم برای تشخیص آسیب شبکیه یا عصب موجود، اندازه گیری میدان بینایی (پریمتری) است. برای هر چشم به صورت جداگانه انجام می شود (چشم دیگر در طول معاینه پوشیده می شود).
در طول معاینه، بیمار با محرک‌های نوری در مکان‌های مختلف اتاق یکی پس از دیگری بدون اجازه مستقیم به آنها نگاه می‌کند. اگر محرک نوری را درک کرد، باید با فشار دادن یک دکمه آن را نشان دهد. این امر امکان تعیین اندازه میدان بینایی و هرگونه نقص میدان بینایی (اسکوتوم) را که در گلوکوم رخ می دهد، ممکن می سازد.
اندازه گیری جریان خون
معاینات مختلف می تواند جریان خون به شبکیه و عصب بینایی را تعیین کند. روش‌های متداول آنژیوگرافی فلورسین (بررسی کنتراست اشعه ایکس رگ‌های خونی چشم)، ترموگرافی (ثبت گرمای ساطع شده از کره چشم به عنوان اندازه‌گیری جریان خون) و میکروسکوپ مویرگی (مشاهده بهترین رگ‌های خونی در شبکیه چشم) است. تحت بزرگنمایی).
از آنجایی که رابطه بین فشار داخل چشم و فشار رگ های خونی چشم در گلوکوم صحیح نیست، اندازه گیری فشار خون نیز بخشی از معاینات معمول است.
گلوکوم: درمان
در مورد گلوکوم ثانویه، علت زمینه ای (به عنوان مثال یک بیماری چشمی دیگر یا بیماری که کل بدن را تحت تاثیر قرار می دهد مانند دیابت) نیز باید در صورت امکان درمان شود.
کاهش فشار داخل چشم
هدف از درمان گلوکوم کاهش دائمی فشار داخل چشمی بالا زیر سطح بحرانی است تا خون کافی دوباره به سلول‌های شبکیه و عصب بینایی جریان یابد. این "فشار بحرانی داخل چشم" از فردی به فرد دیگر متفاوت است. این بستگی به فشار متوسطی دارد که در آن خون در رگ های خونی کره چشم گردش می کند (فشار پرفیوژن):
کاهش فشار داخل چشم تا زیر مقدار هدف فردی اغلب با دارو قابل دستیابی است، اما گاهی اوقات جراحی گلوکوم نیز ضروری است. این بستگی به علت و سیر بیماری دارد.
گلوکوم: دارو
همه اشکال گلوکوم را نمی توان به طور رضایت بخشی با دارو درمان کرد. با این حال، در رایج ترین شکل آب سیاه، گلوکوم با زاویه باز اولیه، درمان با دارو اغلب کافی است.
معمولاً به بیماران قطره های چشمی خاصی داده می شود که باید یک یا چند بار در روز استفاده شود. قطره ها حاوی مواد فعالی هستند که با کاهش تولید زلالیه و/یا بهبود خروجی زلالیه، فشار داخل چشم را کمتر از مقدار هدف فردی کاهش می دهند:
- مهارکننده های کربنیک انیدراز (مانند دورزولامید، برینزولامید، استازولامید): اینها همچنین تشکیل زلالیه را کاهش می دهند. آنها معمولاً به عنوان قطره چشم استفاده می شوند. با این حال، در صورت حمله حاد گلوکوم، می توان آنها را مستقیماً در ورید نیز تزریق کرد تا سریعتر اثر کنند.
- سمپاتومیمتیک ها/آگونیست های آلفا (مانند آپراکلونیدین، بریمونیدین): هم می توانند تولید زلالیه را کاهش دهند و هم خروجی آن را افزایش دهند.
- پروستاگلاندین ها (مانند لاتانوپروست، بیماتوپروست، تراووپروست، تافلوپروست): آنها اطمینان می دهند که مایع زلالیه بهتر تخلیه می شود. به عنوان یک عارضه جانبی، رنگ عنبیه ممکن است تیره تر شود.
- پاراسمپاتومیمتیک ها (به عنوان مثال پیلوکارپین، کارباکول): مردمک را منقبض می کنند (میوز)، در نتیجه زاویه زلالیه را افزایش می دهند و خروج زلالیه را تسهیل می کنند. عارضه جانبی ناخوشایند: تنگ شدن مردمک بینایی افراد مسن را محدود می کند.
اینکه کدام دارو در نهایت تجویز می شود و در چه دوزی در درجه اول به شکل گلوکومی که باید درمان شود بستگی دارد. در هر صورت، مهم است که پزشک و بیمار مبتلا به گلوکوم به خوبی با هم کار کنند و بیمار به طور مداوم به درمان پایبند باشد.
گلوکوم: مداخلات جراحی
اگر دارو برای درمان گلوکوم نتواند به اندازه کافی و مطمئن فشار داخل چشم را کاهش دهد، جراحی لازم است. گاهی اوقات درمان های دارویی و جراحی گلوکوم با هم ترکیب می شوند.
به عنوان مثال در مورد حمله گلوکوم، ابتدا از دارو برای کاهش فشار حاد استفاده می شود و تنها پس از آن چشم عمل می شود. در مقابل، جراحی گلوکوم در اوایل دوران کودکی (آب سیاه مادرزادی اولیه) هرچه زودتر انجام می شود.
روش های زیر برای درمان جراحی گلوکوم موجود است:
ترابکولوتومی/ترابکولوتومی
این عمل تحت بی حسی موضعی انجام می شود و اغلب می تواند به صورت سرپایی انجام شود. این روش حدود 30 دقیقه طول می کشد.
ایریدکتومی و ایریدوتومی با لیزر
عنبیه از طریق یک برش کوچک باز می شود - یا با یک چاقوی ظریف یا لیزر. از طریق سوراخ کوچک، زلالیه می‌تواند مستقیماً از پشت به اتاق قدامی چشم عبور کند و سپس از طریق یک کانال تخلیه می‌شود.
این روش در صورتی مفید است که بیمار مبتلا به گلوکوم با زاویه باریک باشد و خطر بسته شدن زاویه (حمله گلوکوم) وجود داشته باشد. تحت بی حسی موضعی انجام می شود.
ترابکلوپلاستی لیزر
بافت اسفنج مانند در زاویه محفظه (مشبک ترابکولار) با پرتوهای لیزر بمباران می شود که خروجی زلالیه را بهبود می بخشد. این روش عمدتا برای بیماران مبتلا به گلوکوم با زاویه باز استفاده می شود. در حالت ایده آل، فشار چشم را می توان با حدود هشت میلی متر جیوه (mmHg) کاهش داد.
Cyclophotocoagulation/cyclocryocoagulation
رویه جراحی بر روی بدن مژگانی متمرکز است - بخشی حلقه‌ای شکل از قسمت میانی چشم که عدسی به آن متصل است و در تولید زلالیه نقش دارد.
در طی این عمل، جسم مژگانی با لیزر (سیکلوفوتوکوآگولاسیون) یا قلم سرد (سیکلوکروکواگولاسیون) در ناحیه ای که زلالیه را تشکیل می دهد، از بین می رود - مقدار زلالیه تولید شده کاهش می یابد، که فشار داخل چشم را کاهش می دهد.
هر دو روش برای درمان گلوکوم را می توان برای گلوکوم ثانویه و برای گلوکوم که در آن سایر عمل ها ناموفق بوده است در نظر گرفت.
افتتاح کانال شلم
کانال شلم نقش عمده ای در زهکشی زلالیه دارد. در حین عمل، جراح کانال را با یک پروب تعیین می کند و سپس یک سوراخ از آنجا به اتاق قدامی چشم ایجاد می کند. این باعث بهبود زهکشی زلالیه می شود.
معاینات منظم
معاینات منظم با چشم پزشک نیز بخش مهمی از درمان گلوکوم است. انجام یک تا سه چکاپ در سال - بسته به میزان پیشرفت گلوکوم - منطقی است.
گلوکوم: پیشرفت بیماری و پیش آگهی
بدون درمان، گلوکوم منجر به نابینایی می شود زیرا همچنان به سلول های بینایی شبکیه و عصب بینایی آسیب می رساند. پیشرفت بیماری هر چه مدت طولانی تری وجود داشته باشد، تسریع می شود. هنگامی که آسیب رخ داده است، دیگر نمی توان آن را برگرداند.
این امر تشخیص گلوکوم در مراحل اولیه، اجتناب از عوامل خطر و ادامه مداوم هر گونه درمانی را که آغاز شده است، اهمیت بیشتری می دهد. خبر خوب این است که معمولاً می توان گلوکوم را متوقف کرد و دید را با دارو و/یا جراحی مناسب حفظ کرد.
