بیمارانی که در مراحل پیشرفته سرطان یا با سایر بیماری‌های جدی هستند، اغلب از درد شدید رنج می‌برند، که اقدامات ساده‌ای مانند استفاده از سرما یا گرما دیگر مؤثر نیست. استفاده از مسکن های موثر (مسکن ها) در این صورت ضروری است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) یک طرح گام به گام برای این درد درمانی مبتنی بر دارو تهیه کرده است که در نظر گرفته شده است تا به پزشکان کمک کند تا بیماران را مطابق با نیازهایشان به طور مطلوب درمان کنند.
درمان درد: قانون DNA سازمان جهانی بهداشت
کارشناسان سازمان جهانی بهداشت، قانون به اصطلاح DNA را برای درمان درد مبتنی بر دارو توصیه می کنند:
- D = از طریق خوراکی: مسکن های خوراکی باید تا حد امکان ترجیح داده شوند (مثلاً نسبت به مسکن هایی که باید تزریق شوند). اگر تجویز خوراکی امکان پذیر نباشد، تجویز از طریق مقعد (رکتال)، زیر پوست (زیر جلدی) یا به صورت انفوزیون در ورید (داخل وریدی) باید در نظر گرفته شود.
- N = بعد از ساعت: مسکن ها باید در فواصل زمانی معین بسته به مدت اثر داده شوند – همیشه زمانی که اثر تجویز قبلی به پایان می رسد.
- الف = رژیم ضد درد: هنگام تجویز داروهای ضد درد باید رژیم به اصطلاح مرحله بندی شده WHO را در نظر گرفت.
طرح گام به گام درد درمانی WHO
مسکن های سطح 1
سطح اول مسکن‌های ساده را فراهم می‌کند - به اصطلاح مسکن‌های غیرافیونی، یعنی مسکن‌های غیر مورفین مانند. بر خلاف مواد افیونی سطح 2 و 3 WHO، مسکن های غیرافیونی اثر مخدر (بیهوشی) ندارند و توانایی درک بیمار را مختل نمی کنند. آنها همچنین خطر اعتیاد ندارند. بنابراین برخی از این مسکن ها بدون نسخه نیز در دسترس هستند.
نمونه هایی از مسکن های غیرافیونی پاراستامول، متامیزول و به اصطلاح NSAID ها (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) مانند اسید استیل سالیسیلیک (ASA)، دیکلوفناک و ایبوپروفن هستند. آنها درجات مختلفی از اثرات ضد درد (تسکین درد)، تب بر (کاهنده تب) و ضد التهاب (ضد فلوژیستی) دارند.
با این حال، پاراستامول و اسید استیل سالیسیلیک برای استفاده در درد تومور با توجه به دستورالعمل‌های عملی فعلی انجمن آلمانی پزشکی درد مناسب نیستند.
هنگام استفاده از مسکن‌های غیرافیونی، به اصطلاح اثر سقفی باید در نظر گرفته شود: بیش از دوز معین، تسکین درد را نمی‌توان بیش از این افزایش داد – حداکثر، با افزایش بیشتر دوز، خطر عوارض جانبی افزایش می‌یابد.
مسکن های سطح 2
طبق گفته سازمان جهانی بهداشت، سطح دوم درد درمانی شامل مسکن‌های ضعیف تا نسبتاً قوی مخدر مانند ترامادول، تیلیدین و کدئین است. اپیوئیدها مسکن های خوبی هستند، اما اثر مخدر دارند، به این معنی که می توانند ادراک را مختل کنند و همچنین می توانند اعتیادآور باشند. سایر عوارض جانبی مواد افیونی ضعیف شامل یبوست، حالت تهوع، استفراغ، سرگیجه و خستگی است.
با توجه به انجمن آلمانی داروی درد، ترامادول و تیلیدین فقط باید به صورت کوتاه مدت برای روزها یا هفته ها قبل از تغییر به داروی سطح III تجویز شوند.
ترکیبی از مواد افیونی ضعیف با مسکن‌های سطح اول می‌تواند مفید باشد، زیرا این داروها عملکرد متفاوتی نسبت به مواد افیونی دارند. این می تواند به طور قابل توجهی اثر تسکین دهنده درد را بهبود بخشد.
همانند مسکن‌های سطح اول، اثر سقفی نیز می‌تواند با مواد افیونی ضعیف رخ دهد.
مسکن های سطح 3
در صورت لزوم، می توان مواد افیونی قوی را همراه با مسکن های سطح اول تجویز کرد. با این حال، آنها نباید با یکدیگر (مثلاً مورفین و فنتانیل) یا با مواد افیونی ضعیف سطح دوم ترکیب شوند.
تقریباً تمام اپیوئیدهای قوی به عنوان یک عارضه جانبی باعث یبوست مداوم می شوند. حالت تهوع و استفراغ نیز شایع است. سایر عوارض جانبی عبارتند از افسردگی تنفسی، آرام بخشی، خارش، تعریق، خشکی دهان، احتباس ادرار یا انقباض غیرارادی عضلات. بیشتر عوارض جانبی در شروع درمان و زمانی که دوز افزایش می یابد رخ می دهد.
داروهای ضد درد و کمکی
در تمام مراحل درمان درد WHO، علاوه بر مسکن‌ها، می‌توان داروهای ضددرد و/یا کمکی نیز تجویز کرد.
مسکن ها مواد فعالی هستند که در درجه اول مسکن محسوب نمی شوند، اما با این وجود اثر ضد درد خوبی در انواع خاصی از درد دارند. به عنوان مثال، داروهای ضد اسپاسم (ضد تشنج) برای دردهای اسپاسمیک یا کولیکی تجویز می شود. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای می توانند به درد ناشی از آسیب عصبی (درد نوروپاتیک) که با ناراحتی و اغلب احساس سوزش همراه است، کمک کنند.
مسکن های موثر
اپیوئیدها کارآمدترین مسکن ها در مراقبت های تسکینی هستند. با این حال، درمان درد با این ترکیبات فعال بسیار قوی خطراتی را به همراه دارد: مواد افیونی می توانند اعتیادآور باشند – نه از نظر روانی که از نظر فیزیکی (فیزیکی). خطر وابستگی خاصی به مواد افیونی قوی، یعنی مسکن‌های سطح 3 WHO وجود دارد، که بنابراین مشمول قانون مواد مخدر (آلمان، سوئیس) و قانون مواد مخدر (اتریش) هستند: بنابراین تجویز و توزیع آنها به شدت تحت نظارت است.
در مقابل، مواد افیونی ضعیف سطح 2 سازمان جهانی بهداشت (حداقل تا یک دوز معین) را می توان با نسخه معمولی دارو تجویز کرد - به غیر از تیلیدین: به دلیل پتانسیل بالای آن برای سوء مصرف، داروهای حاوی تیلیدین با آزادسازی سریع ماده فعال (یعنی عمدتاً قطره ها و محلول ها) تحت قانون مواد مخدر یا قانون مواد مخدر قرار دارند.
آرام بخش تسکینی
در طب تسکینی، آرام بخش کاهش سطح هوشیاری بیمار با دارو (در موارد شدید، حتی تا حد بیهوشی) است. این می تواند یک عارضه جانبی تسکین درد با مواد افیونی باشد یا می تواند عمداً به منظور در امان ماندن از درد غیرقابل تحمل، اضطراب و سایر استرس های بیماران در آخرین مرحله زندگی تا حد امکان ایجاد شود. در مورد دوم، پزشکان به این «آرامبخشی تسکین‌دهنده» می‌گویند. در گذشته از اصطلاح «آرامبخشی پایانی» نیز استفاده می‌شد، زیرا بیم آن می‌رفت که آرامبخشی عمر بیمار را کوتاه کند. با این حال، همانطور که مطالعات نشان داده است، این مورد نیست.
در صورت امکان، آرامبخش تسکینی فقط باید با رضایت بیمار و تنها در صورتی استفاده شود که علائم آن به هیچ وجه قابل کاهش نباشد.
گروه‌های مختلفی از داروها را می‌توان برای آرامبخشی استفاده کرد: بنزودیازپین‌ها (مانند میدازولام)، داروهای اعصاب (مانند لوومپرومازین) یا مواد مخدر (بیهوش‌کننده‌ها مانند پروپوفول). آرامبخشی تسکین دهنده می تواند مداوم یا متناوب، یعنی با وقفه باشد. مورد دوم ارجح است زیرا این مزیت را دارد که بیمار دوره های بیداری را در این بین تجربه می کند که ارتباط را ممکن می کند.
مراقبت تسکینی: درمان درد به دقت ارزیابی شده است
این امر به ویژه در مورد خطر وابستگی (و خطر سایر عوارض جانبی جدی) به مواد افیونی نیز صدق می کند. هدف طب تسکینی این است که آخرین مرحله زندگی را تا حد امکان برای بیماران شدید راحت کند. گاهی اوقات درد درمانی با مواد افیونی تنها راه دستیابی به این هدف است - با مشورت بیمار و بستگان او.