مثال دیگری از زندگی روزمره بیمارستان: بارها و بارها ، تهویه لوله های نوزادان لوله گذاری شده در بیمارستان کودکان لیز خوردند. پس از افزایش گزارشات مربوط به این حوادث ، یک پزشک تحقیقاتی را انجام داد و دریافت که یک وصله جدید و ارزان قیمت خریداری شده است. متأسفانه ، بخصوص به نوزادان لوله گذاری شده ضعیف می چسبید. به لطف سیستم گزارش دهی ، این شکاف ایمنی به سرعت برطرف شد.
این سیستم گزارش دهی حوادث بحرانی (CIRS) یک سیستم گزارشگری برای گزارش وقایع مهم ("حادثه حیاتی") در مراکز بهداشتی درمانی است. در سال 2007 ، اتحاد اقدام ایمنی بیمار توصیه هایی را برای اجرای عمومی CIRS صادر کرد. به عنوان مثال این سیستم ها در ابتدا در مهندسی برای خلبانان هواپیمایی ساخته شده اند. برای پزشکان و متخصصان ، از سال 2005 "CIRSmedical" وجود دارد که توسط مرکز پزشکی کیفیت پزشکی سازماندهی شده است.
در نوامبر 2007 ، موسسه برای سلامتی و حقوق پزشکی (IGMR) در دانشگاه برمن و AOK-Bundesverband نتایج یک پروژه در مورد استفاده از CIRS همراه با دوازده بیمارستان کودک را در یک کنفرانس ارائه دادند. حدود 1,300 گزارش از بخش ها در طول دوره پروژه جمع آوری شده و توسط IGMR مورد تجزیه و تحلیل و ارزیابی قرار گرفته است. نتایج: "وقایع بحرانی" در حین درمان با دارو ، تمرکز اصلی را در 35 درصد تشکیل داده است.
کمبودها در کلینیک
پرسنل کلینیک - از این تعداد 73 درصد از محدوده مراقبت و 27 درصد پزشکان - در داروی محدوده گزارش دادند درمان بیش از همه مشکلات در تهیه داروها (61 درصد) ، با نسخه 34 و همچنین پنج درصد با داروهای تجویز شده است توزیع توسط داروخانه
دومین تمرکز متداول در خطر (24 درصد) انحراف از استانداردهای پزشکی یا پرستاری و به دنبال آن اسناد ناکافی (15 درصد) و سازمان (نه درصد) بود. مخلوط کردن داروها ، بازجویی ، بدخوانی / غلط شمردن ، و عدم برچسب گذاری برای داروها ، شرایط معمول خطر در عمل بالینی روزمره است.
نشان داده شده است که سیستم گزارشگری مورد استفاده می تواند به کشف وقایع مهم کمک کند ، به ویژه در روشهای معمول و معمول که برای مدت طولانی استفاده شده است. برای ردیابی زنجیره های خطای پیچیده یا کشف کمبودهای سازمانی کمتر مناسب است. با وجود این محدودیت ، CIRS ابزاری م forثر برای بهبود ایمنی بیمار است زیرا می تواند از انتقال از خطا به آسیب جلوگیری کند.
